王泽厚 张宗金 王悦芬

(北京中医药大学2017级实验班，北京 100029)

膏方是中药传统剂型之一，有调补脏腑气血阴阳、固本清源、补虚疗疾之功。近年来，膏方的应用减轻了慢性肾脏病患者服药压力，提升了患者的依从性，并且可以改善临床症状，逐渐在临床中应用。现将膏方在肾脏病中的治疗优势及用药规律综述如下。

1 膏方疗法概述

膏方又称“煎膏”“膏滋”。根据用法的不同可分为外用膏剂和内用膏剂[1]。外用膏剂，即今骨伤科、外科常用的软膏及硬膏药，古代称为“薄贴”，常用于外科疾患或跌打损伤等。内服膏剂，是中药处方经过泡洗、煎煮、过滤、浓缩之后加入糖类或胶类等赋形剂收膏的一种半流体剂型，其药效稳定，携带方便，口感较佳，便于服用。自1985年上海龙华医院首次开设膏方门诊以来，越来越多医家开始研究膏方相关理论。膏方不仅能补虚扶正，也能防病治病，秦伯未：“膏方非单纯补剂，乃包含救偏却病之义。”适用于各种慢性虚弱性疾病和急性疾病恢复期的调养。中医治疗优势与膏方的独特剂型结合对肾脏病的防治有良好效果。由上可知，膏方治疗属于中医药理论指导的不同剂型。但膏方在肾脏病的临床应用仍较少，患者对膏方治疗肾脏病的接受程度偏低。

2 膏方在肾脏病中的应用

现代医学中的肾脏病是基于解剖及显微镜等各种器械肉眼可观察到的肾脏结构及功能的异常并对其症状体征辅助检查加以归纳从而确定病名。根据肾脏病病理常分为IgA肾病、膜性肾病、微小病变、糖尿病肾病等，按照其发病时间及肾损伤程度可分为慢性肾脏病、急性肾损伤等疾病。

2.1 慢性肾脏病 邓跃毅等[2]认为，慢性肾脏病根本在于脏腑亏损、气血阴阳不足，尤与脾肾两脏关系密切，故膏方用药以健脾益气、补肾填精为主，同时酌情加入血肉有情之品，补髓填精，以达到阴中求阳、阳中求阴的效果[2]。史伟教授认为，慢性肾脏病本为肾之阴阳失调，引起肾关开阖失度，精微物质下泄，同时重视脾胃调理；标以湿热、瘀血为主，同时考虑到患者情绪的变化兼以养心安神，强调三因制宜[3]。国医大师张镜人认为，肾病治脾为关键，治肾为根本，故治疗常从脾胃入手，常通补相兼、动静结合，且只可缓缓图功，以平为期，膏方用药以脾胃接受为度[4]。程晓霞教授认为，在调补脾肾前应先开脾胃以利膏方的吸收[5]。宋光明等[6]认为，慢性肾脏病主要病机为本虚标实，虚实夹杂，虚以脾肾气血阴阳虚损为本，实以水、湿、瘀、浊、毒为标；用药关键遵循阴阳平衡、扶正祛邪、固本清源、重视脾胃的原则；治疗以缓效平调的药物贯穿始终，兼以清化浊毒湿瘀以求固本清源；重视膏方辅料的选择，如慢性肾脏病患者需控制蛋白的摄入，所以根据分期调整胶类的量。张熙[7]基于“久病入络”学说，认为对肾络瘀阻的干预是延缓肾衰竭的重要措施，对血瘀证及瘀血证治疗的特点做了总结，血瘀证，以活血为主，佐以化瘀，其病在经；瘀血证，以化瘀为主，佐以软坚散结，其病在络。膏方用药方面强调虫类搜剔药及软坚散结药的应用，如炮穿山甲、地龙、积雪草、桃仁等。王晓光认为，肾病综合征病因复杂，基于本虚外感风寒湿热病机，治疗以补肾健脾为主，用药平缓，活血化瘀贯穿全程，养血活血不伤正，同时结合三因制宜的思想辨证用药[8]。吴俊荣[9]认为，膜性肾病病机责之于脾肾亏虚，血行壅滞，血不利为水，水瘀交阻。虫类药物长于入肾络以搜邪剔络，既走络气，又行络血，从而使血无凝着，气可宣通，发挥“无微不至，无坚不破”之功用，临床采用柿芪膏(药物组成：鲜柿叶、黄芪、白糖)合用四虫泌浊散(药物组成：水蛭、土鳖虫、全蝎、地龙)应用于膜性肾病顽固性蛋白尿的治疗，疗效明显。余昪昪[10]将110例慢性肾脏病非透析患者随机分为2组，对照组50例予常规西药治疗，治疗组60例在对照组治疗基础上采用维肾膏治疗，肾阴虚者处方：生地黄、炙甘草、生白芍、麦冬、阿胶、火麻仁，蜂蜜收膏；肾阳虚者处方：炙甘草、桂枝、党参、生姜、阿胶、麦冬、生地黄、火麻仁、大枣，蜂蜜收膏。结果：治疗组血尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)均低于对照组(P<0.05)。说明维肾膏能明显改善慢性肾脏病非透析患者肾功能。赵志军等[11]应用滋肾通淋中药膏方治疗慢性肾脏病3期，药物组成：狗脊、杜仲、怀牛膝、桑寄生、女贞子、熟地黄、山茱萸、枸杞子、麦冬、制何首乌、黄芪、川续断、巴戟天、鹿角片、制黄精、生地黄、淫羊藿、紫河车、锁阳、仙茅、菟丝子、肉苁蓉、蒺藜，能延缓肾衰竭，改善肾脏供血。李则辉等[12]应用槐耳清膏(组成为槐耳)治疗阳离子化牛血清白蛋白(C-BSA)致膜性肾病大鼠，结果表明槐耳清膏能够明显降低大鼠24 h尿蛋白定量，提升血清白蛋白水平，降低血清BUN，减少肾组织M型磷脂A2受体(PLA2R)和免疫球蛋白G(IgG)4表达，减少膜性肾病大鼠免疫复合物在肾小球基底膜的沉积，减轻肾脏病理改变。

2.2 糖尿病肾病 徐蓉娟[13]认为，糖尿病肾病主要涉及脾、肾二脏，调补阴阳，以肾为主；理气养血，从脾着眼。主张用药阴中求阳，阳中求阴。此外，强调制膏时应避免加糖类及含糖量较高的甘草、龙眼肉、大枣等中药。李震宇[14]基于糖尿病肾病患者血液黏度增高及血瘀贯穿糖尿病肾病病程始终的特点，认为应用益气活血类药物组成的膏方具有保护肾功能的作用。南征教授认为，糖尿病肾病的病位在散膏，与肺、胃、肾关系密切。散膏，温五脏，主裹血，主藏意，外通玄府，为气、液之通道，内通经络、血脉，为精、津、血之通络，主升降出入，输布水精，布散膏脂。禀赋不足，过食肥甘膏粱厚味，情志失调等日久化痰浊热瘀侵蚀散膏，散膏失职糖尿病而成。膏脂堆积，毒邪从气街处而入，经咽喉损伤肾络，气血逆乱成糖尿病肾病。其毒邪盘踞膜原，故治则为导邪，治法为调散膏，达膜原[15]。段明亮等[16]将60例非透析糖尿病肾病患者随机分为2组，对照组30例予尿毒清颗粒(无糖型)治疗，治疗组30例予护肾降糖膏治疗，药物组成：炙甘草、附子、川芎、丹参、生大黄、生黄芪 、槐花、太子参。结果：治疗组总有效率93.33%，对照组总有效率73.33%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。且治疗组BUN、Cr、糖化血红蛋白水平改善均优于对照组(P<0.05)。胡春平[17]将160例糖尿病肾病(Ⅳ期)患者随机分为2组，对照组80例予胰激肽原酶肠溶片治疗，治疗组80例予滋脾益肾膏治疗，药物组成：生地黄、生黄芪、金樱子、芡实、土茯苓、淫羊藿、石韦、生麦芽、陈皮、杜仲、山茱萸、天花粉、茯苓、玄参、苍术、白术、山药、枸杞子、泽兰、泽泻、杜仲、陈皮、山茱萸、三七、红花、龟版胶，木糖醇收膏。结果：治疗组临床症状、肾功能、24 h尿蛋白定量改善均优于对照组(P<0.05)。陈锋等[18]将80例常规西药治疗效果不佳的老年糖尿病肾病(Ⅲ、Ⅳ期)患者随机分为2组，对照组40例予益气养阴、利水消肿中药口服治疗，药物组成：炙黄芪、太子参、山药、麦冬、天花粉、五味子、黄连、熟地黄、当归、茯苓、泽泻、通草、甘草；治疗组40例予上述中药增大30倍制作膏方，以木糖醇收膏。结果：治疗组在改善尿蛋白与肌酐比值(ACR)、尿白蛋白排泄率(UAER)、肾小球滤过率(GFR)和24 h尿蛋白定量水平等方面较对照组更具优势。侯卫国等[19]应用大黄浸膏(药物组成：大黄)干预糖尿病肾病大鼠，结果显示内生肌酐清除率、BUN明显改善。杨金颖等[20]将60例糖尿病肾病Ⅲ期患者随机分为2组，对照组29例予饮食调摄联合西医对症治疗，予胰岛素控制血糖，合并原发性高血压者加用钙拮抗剂，合并血脂异常者予他汀类药物调脂治疗；治疗组31例在对照组治疗基础上采用自拟糖尿病调理膏，药物组成：生黄芪、党参、山药、天冬、麦冬、知母、牡丹皮、枸杞子、山茱萸、制何首乌、菟丝子、桑寄生、杜仲、桑椹、丹参、女贞子、墨旱莲、怀牛膝、全当归、泽兰、白芍、肉苁蓉、锁阳、黄精、广木香、龟版胶。结果：治疗组中医证候、UAER等改善均优于对照组(P<0.05)。

2.3 肾性贫血 宋义清等[21]将70例维持性血液透析治疗的慢性肾脏病5期肾性贫血患者随机分为2组，对照组35例采用西医综合治疗,治疗组35例在对照组治疗基础上加服生血排毒膏,药物组成：黄芪、当归、生地黄、制大黄、丹参、黄芩、制何首乌、山药、柴胡、土茯苓、阿胶、水蛭、蒲公英、制附子。2组均治疗12周。结果：治疗组总有效率91.30%，对照组总有效率69.56%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)，且未见明显毒副作用。郭融等[22]将60例慢性肾脏病肾性贫血非透析患者随机分为2组，对照组30例予重组人促红素注射液治疗，治疗组60例在对照组治疗基础上予补气养血通络膏方，药物组成：熟地黄、黄芪、白芍、阿胶、当归、川牛膝、杜仲。结果：治疗组红细胞计数(RBC)、血红蛋白(Hb)均高于对照组(P<0.05)。

2.4 狼疮性肾炎 苏励教授认为，狼疮性肾炎的病机要点为“肾虚”“血瘀”“热毒”，故多不适用膏方治疗，而部分患者由于患病日久及尿蛋白流失，加之激素及免疫抑制剂治疗的副作用形成了特定的机体虚损状态，即可使用膏方治疗。用药应补泻结合，加大解毒、化瘀等药物的比例。同时，基于至虚之处便是容邪之地，故顾护肾精、活血抗纤应贯穿狼疮性肾炎治疗的始终[23]。白东海等[24]认为，狼疮性肾炎多属于阳邪、火邪、毒邪侵犯人体，夹瘀血，且患者在此基础上往往还具有本虚症状，故治疗时应调整阴阳治其本，清热解毒、活血化瘀治其标。杨科朋等[25]将113例狼疮性肾炎患者随机分为2组，对照组57例予常规西药治疗，治疗组56例在对照组治疗基础上联合滋肾膏口服，药物组成：地黄、青蒿、水蛭、生黄芪、马鞭草、金樱子。结果：治疗组总有效率89.3%，对照组总有效率71.9%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。

2.5 泌尿系感染 陈以平教授认为，培补肾气为治疗尿路系感染的第一要义，同时兼以健脾利湿。该病以本虚为主，虚热犹存，故在收膏方面，选用龟版胶等滋阴养血药为主药，配以少量鹿角胶，以达到阳中求阴、阴中求阳的效果[26]。马源等[27]常在膏方中加入玉屏风散防治外感，配伍清热解毒药物防治泌尿系感染。盛凌黎[28]将40例反复发作尿路感染患者随机分为2组，对照组20例采用中药汤剂尿感方治疗，药物组成：金钱草、萹蓄、知母、生地黄、杜仲、车前子、黄柏、川续断、鹿衔草；治疗组20例患者以益气健脾、补肾通淋膏方治疗，药物组成：生地黄、熟地黄、金樱子、淫羊藿、覆盆子、补骨脂、陈皮、制香附、柴胡、制五味子、莲肉、地栗梗、莲须、石韦、车前草、当归、桑寄生、海金沙、萹蓄、菟丝子、凤尾草、太子参、白术、山药、金钱草、荔枝核、乌药、生黄芪、黄精、川续断、狗脊、山茱萸、猪苓、茯苓、鹿衔草，辅料：生晒参粉、参三七粉、龟版胶、阿胶、冰糖(糖尿病患者使用木糖醇)。结果：治疗后治疗组尿路感染症状评分低于对照组(P<0.05)，且治疗组疾病复发率低于对照组(P<0.05)。

2.6 尿路结石 陈以平教授认为，排石首先要鼓动肾气，肾气充盛，膀胱气化功能增强，开阖正常，尿量增加，在此基础上增加排石通淋药物可提高排石的成功率，药用女贞子、墨旱莲、黄精、川续断、狗脊、巴戟天、淫羊藿、肉苁蓉补益肾阴肾阳，金钱草、海金沙、生鸡内金、冬葵子、石苇、瞿麦、滑石、野菊花通淋排石，王不留行、桃仁、莪术、当归、赤芍、川牛膝活血化瘀，减少粘连，促进排石，威灵仙、白芍缓急止痛，海藻、昆布软坚散结化石[29]。张海等[30]将76例输尿管结石伴肾绞痛患者随机分为2组，对照组38例采用中药安慰剂(麦芽糊精及焦糖色素)口服联合间苯三酚静脉滴注治疗，观察组38组采用四金石灵膏(药物组成：金钱草、海金沙、鸡内金、威灵仙、枳壳、郁金、滑石、乌药、川牛膝、石韦、冬葵子、王不留行、葶苈子、甘草)联合间苯三酚静脉滴注。结果：观察组排石率高于对照组(P<0.05)，且观察组排石时间及止痛时间短于对照组(P<0.05)。

2.7 其他 程馨缘[31]将72例高血压早期肾损害患者随机分为2组，对照组36例采用常规降压治疗，治疗组在对照组治疗基础上加服桑芪首乌膏方，药物组成：桑椹、黄芪、制何首乌、白芍、紫丹参、炒白术、炒谷麦芽。结果：治疗组总有效率97.15%，对照组总有效率61.11%,治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。姚木铭等[32]将60例维持性血液透析营养不良患者随机分为2组，对照组30例予常规对症治疗及饮食指导，治疗组30例在对照组治疗基础上应用健脾利湿益肾活血膏方，主要药物组成为桑螵蛸、覆盆子、鹿角胶、党参、枸杞子、茯苓、炒白术、山茱萸、炒山药、陈皮、山楂、生黄芪、桂枝、当归、牡丹皮、桃仁、赤芍、金樱子、芡实、茯神、远志、泽泻、生地黄、菟丝子。结果：治疗后治疗组血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、蛋白分解率水平较对照组均有明显改善(P<0.05)。

3 膏方使用禁忌

3.1 膏方使用注意事项 膏方不同于一般保健品，其使用方法、剂量及时间均具有较严格规定，若不分情况使用膏方，不仅导致疾病治疗效果降低，甚至导致肝肾损害。吕嘉卫[33]就其使用禁忌做出整理：忌食萝卜；忌用茶水冲服；忌食生冷、辛辣、海鲜等食物；忌难消化的食品；发生感冒、咳嗽等突发性疾病的患者应暂停使用膏方；服用期间出现恶心、呕吐、心悸、气短等不良反应，应立即停止服用，与开方医生联系确定原因。

3.2 不宜使用膏方治疗的肾脏病 以下几类肾脏疾病，暂不宜采用膏方调补：急慢性肾炎急性发作期和慢性肾衰竭尿毒症期伴有恶心、腹胀便溏等脾胃功能失健者；高钾血症等。

4 结语

膏方治疗肾脏病有其优势。治疗应谨守病机，围绕健脾补肾、活血、利湿、清热立法辨证施治，用药多以平为期，少用人参、鹿茸、肉桂、附子等温补之品，补中有泻，阴阳互用。因肾脏病患者脾胃多虚，且膏方药味较大，恐其有碍胃之嫌，故医家尤其重视脾胃气机的通畅，多用陈皮、木香、砂仁、枳壳、厚朴、佛手、神曲、山楂等醒脾开胃。肾为封藏之本，与冬气相应，故冬季是服用膏方调养肾脏的最佳时节，临床应用时多根据季节、气候、地域的不同而加减用药。膏方在肾脏病中的运用可减轻患者长期服中药的痛苦，有效改善临床症状，调节脏腑气血阴阳的平衡，达到治疗疾病的目的。