蒋琳琳 罗林

口腔疾病研究国家重点实验室国家口腔疾病临床医学研究中心四川大学华西口腔医院麻醉科，成都610041

甲状腺功能减退症（hypothyroidism，以下简称甲减），是由甲状腺激素缺乏或生理效应不足导致的全身代谢减低的内分泌疾病。本病通常起病隐匿，临床表现复杂多样，甚至部分患者无症状，给诊断带来很大困难。有文献[1-3]报道，甲减可被误诊为贫血、垂体肿瘤、心肌炎、心包积液、肌无力、他汀类药物不耐受、糖尿病神经病变等。未经诊断或甲减控制欠佳的患者行外科大手术，有可能诱发致命性的黏液性水肿昏迷[4]。本文报道1例术前无症状，术后以颌面部肿胀、呼吸道阻塞、贫血及双足水肿为主要临床表现的甲减病例。并结合文献讨论甲减的危险因素、临床表现、诊断及治疗，目的在于尽可能避免甲减的误诊漏诊。

1 病例报告

患者，女，26岁，2019年2月因“自觉咬合不佳4年余”收入院。临床诊断：上颌后缩、颅骨锁骨发育不全综合征。患者既往健康，否认全身系统性疾病。入院体重52 kg，血压15.0/10.6 kPa，心率74次·分-1，体温36.5℃。术前检查血红蛋白113 g·L-1，肌酸激酶、乳酸脱氢酶、甘油三酯及胆固醇轻度升高。心电图提示：心房颤动，ST-T改变，心室率66次·分-1。完善术前准备后，患者于全身麻醉下行双侧上颌骨LefortⅠ型骨切开旋转摆正前徙术。患者术中为窦性心律，生命体征平稳，手术历时105 min，失血量约200 mL。术后第1天，患者颌面部肿胀，考虑为手术创伤所致，予地塞米松和七叶皂苷钠注射液治疗，未见明显好转。术后第4天，患者诉咽喉部异物感伴轻度呼吸不畅。查体：颌面部及颏下明显肿胀，双足非凹陷性水肿。术后第5天，患者进食欠佳，血常规示血红蛋白69 g·L-1。患者术后引流物为淡血性液体，量少，且无呕血黑便等症状，贫血原因不明。术后第6天，患者出现鼻塞及睡眠憋醒。查体见口咽腔狭窄，颌面部肿胀未见明显加重。会诊考虑多系创面肿胀所致，下肢静脉血栓待排。术后第7天，行彩超示下肢静脉未见异常，左肾轻度积水，血红蛋白71 g·L-1。术后第8天，甲状腺功能检查示：促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）＞100.0 mIU·L-1，三碘甲状腺原氨酸（triiodothyronine，T3）0.770 nmol·L-1，甲状腺素（thyroxine，T4）24.16 nmol·L-1，游离三碘甲状腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3）1.69 pmol·L-1，游离甲状腺素（free thyroxine，FT4）2.77 pmol·L-1，抗甲状腺过氧化物酶抗体＞600.0 IU·ml-1。内分泌科会诊再次询问病史，患者平素无怕冷、乏力、毛发脱落等症状，诊断考虑甲状腺功能减退症，不排除甲状腺炎恢复期。予甲状腺素片治疗1周后，上述症状缓解，连续药物治疗8个月后，患者甲状腺功能恢复正常。

2 讨论

甲减可分为原发性甲减、中枢性甲减和周围性甲减，其中原发性甲减临床上最常见。按甲状腺功能减低的程度，可分为临床甲减和亚临床甲减。

2.1 流行病学

甲减可发生于各年龄段人群，尤以女性及老年人多见。我国亚临床及临床甲减分别占比16.7%和1.1%[5]。碘作为甲状腺激素合成的重要原料，过量或缺乏都可能导致甲状腺功能异常。碘缺乏和自身免疫性疾病是原发性甲减的主要病因。其他危险因素包括遗传、女性、某些综合征（Down综合征等）、某些药物（胺碘达隆、锂等）、硒缺乏[6]。值得注意的是碘缺乏、碘过量或碘缺乏到充足的转变均可增加甲减的风险，而吸烟、饮酒却能降低其风险。目前缺乏有效的措施预防甲减的发生，但早发现、早治疗可以避免严重的并发症[7]。

2.2 临床表现

甲减的临床表现复杂多样，常见症状包括：怕冷、乏力等全身低代谢的症状；记忆力减退、情绪障碍等精神神经系统的症状；食欲减退、腹胀等消化系统的症状；心动过缓、心律失常、传导阻滞等心血管系统的症状；正细胞正色素性贫血等血液系统症状。上呼吸道水肿时可致打鼾、阻塞性睡眠呼吸暂停等症状。黏液性水肿昏迷是甲减的重症状态，也叫甲减危象，其死亡率高达40%[8]，可因寒冷、感染、手术、麻醉等因素诱发，表现为嗜睡甚至昏迷、低体温、呼吸浅慢、心动过缓、血压下降、心衰及急性肾功能衰竭等。

2.3 诊断

甲减的症状不典型，仅通过临床症状很难诊断，但可以作为筛查甲状腺功能的依据。甲减的确诊主要依赖于实验室甲状腺功能检查，TSH是诊断原发性甲减最敏感也是最早期的指标。临床甲减血清TSH升高，FT4及T4降低，病情严重时可伴有FT3和T3降低。亚临床甲减血清TSH升高，FT4、T4、FT3、T3正常。甲减患者可伴有脂质代谢异常，表现为总胆固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白胆固醇升高。血生化检查中常见肌酸激酶、乳酸脱氢酶及谷丙转氨酶升高。

2.4 治疗

目前甲减主要采用激素替代治疗，而左甲状腺素单用依然是标准治疗方案[9]。甲减的治疗目标是症状和体征消失，血清TSH恢复正常。左甲状腺素的起始剂量根据患者的年龄、合并症及特定状态确定，一般体格健康的成年人按标准体重1.5～1.8μg·kg-1·d-1，老年人尤其是有多种合并症患者建议12～25μg·d-1，妊娠时替代剂量需增加30%，并依据实验室检查结果逐渐调整剂量[10]。初始治疗开始后每隔4～12周复查TSH，之后间隔半年，状态稳定后，可以1年复查1次。

本病例中，颅骨锁骨发育不全综合征是一种罕见的常染色体显性遗传疾病，病变累及全身骨骼系统，尤以颅骨、锁骨及牙齿异常为主。Chen等[11]曾报道1个病例，该患儿出生几天后即查见先天性甲减和新生儿高胆红素血症，4岁时诊断颅骨锁骨发育不全综合征，其查阅相关资料后认为甲减与随后发生的颅骨锁骨发育不全综合征并无关联。目前该综合征的病例资料较少，未发现证据支持二者的相关性。本例患者系年轻女性，术前无黏液性水肿、怕冷乏力、脱发等症状，无甲状腺疾病和手术史。术前检查示：心房颤动，肌酸激酶、乳酸脱氢酶、甘油三酯、胆固醇轻度升高。由于以上变化可由除甲减之外的多种因素造成且不构成手术及麻醉禁忌，所以针对本例患者，并未在术前进一步寻找原因，这也是本例患者围术期处理过程中的不足之处。本病例的另一个特殊之处在于，黏液性水肿、贫血、呼吸道阻塞等症状集中出现于术后阶段，与手术创伤所致的颌面部水肿高峰期有所重叠，给颌面外科医生对术后出现上述症状原因的判断造成了极大的干扰。该病例围术期失血少，术后亦无消化道出血等情况，无法从失血的角度解释术后出现的重度贫血。通过寻找贫血及下肢水肿的原因，在多次多学科会诊的努力下，最终得以明确诊断。目前甲状腺功能检查并不是术前常规检查项目，甲减的发现依赖于临床医生以病史和临床表现为依据有针对性地筛查甲状腺功能。因此颌面外科医生在接诊患者时，除了关注本专业疾病外，应仔细询问患者的全身情况，对于下述情况建议检查甲状腺功能。1）可能引起甲状腺功能异常的疾病：甲状腺疾病家族史、自身免疫疾病、贫血、染色体异常、颈部放疗史、甲状腺手术史、高催乳素血症等；2）各种可能导致甲状腺功能障碍的药物：胺碘酮、锂、酪氨酸激酶抑制剂、干扰素-α、白细胞介素-2等[12]。对于入院前已诊断甲减的患者，应明确激素替代治疗方案及目前的甲状腺功能状态，确保择期手术前甲状腺功能正常。需要注意的是合并心绞痛或冠状动脉疾病需要做冠脉旁路移植、支架及血管成形术的甲减患者，术前甲状腺激素替代治疗可能由于心肌需氧量增加而加重局部心肌缺血[13]。麻醉和手术应激反应可导致甲减病情恶化，患者术后可能出现谵妄、肠梗阻及不伴有发热的感染等。心血管系统常见心动过缓、收缩压下降、舒张压升高及血容量减少；呼吸系统表现为上呼吸道梗阻；其他症状包括贫血、肾功能损伤、血脂升高及低钠血症等。以上这些症状临床上便于观察，有助于颌面外科医生早期发现术后甲减。甲减一经确诊，应立即联系内分泌科会诊，同时给予对症支持治疗。上呼吸道梗阻可放置鼻咽通气道，必要时行气管插管机械通气。积极补充糖盐水，在此基础上配合血管活性药物以维持血流动力学稳定。一旦发现黏液性水肿昏迷，建议立即转往重症监护室治疗。综上所述，甲减尤其是无症状甲减诊断难度大，未经治疗的甲减患者行外科手术可能造成严重的后果，必须引起临床医生的足够重视。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。