解进 张厂 陈慧敏 张盈 李智鹏 常青

1 病案摘要

患者，女，49岁。2019年1月5日于北京中医药大学东方医院就诊，主诉“肝功异常近1年，伴关节不适数月”。患者2018年4月体检时发现肝功能异常(具体不详)，后辗转于多家医院就诊均提示肝功能异常。2018年7月出现面色偏黄，双手胀感，查腹部B超未见明显异常。2018年10月就诊于首都医科大学附属北京友谊医院，查肝功能示：谷丙转氨酶53U/L，谷草转氨酶53.7 U/L，碱性磷酸酶116 U/L，谷氨酰转肽酶91 U/L；抗核抗体谱+自身抗体谱示：抗线粒体抗体(+)，AMA-M2(+)，自诉风湿三项异常(具体不详)，诊断为“原发性胆汁性胆管炎、类风湿关节炎、骨性关节病”，予口服熊去氧胆酸胶囊、盐酸氨基葡萄糖片及白芍总苷胶囊，建议行肝穿刺检查(患者拒绝)。2018年12月开始出现手指关节变形、疼痛，伴晨僵，遂来诊。刻下症：手指关节疼痛，伴晨僵，体力可，无皮肤瘙痒及黄疸，纳可，口不苦，鼻干，时有胸闷气短，大便不成形、日1～2次、时有肠鸣，眠尚可，月经42岁无明显诱因而绝经，无轰热汗出，舌淡红、苔薄黄不匀，脉细滑弦。辨病为“痹证、泄泻”，辨证属肝脾肾不足、气血不畅、络脉痹阻，治以健脾补肾、通经活络、理气宽胸。处方：炒白术18 g、山药30 g、桑枝30 g、丝瓜络9 g、片姜黄9 g、木瓜9 g、伸筋草15 g、生麦芽9 g、炙甘草6 g、瓜蒌皮15 g、佛手9 g。颗粒剂，14剂，水冲服，日1剂。嘱其忌食辛辣助热及生冷之品，适当活动，避风寒，畅情志。

2019年1月19日二诊，时有嗳气，大便日1～3次，夜尿2～3次，左下腹偶有不适，余症、舌脉同前；2019年1月18日查肝功能四项未见明显异常。上方去佛手、片姜黄，加陈皮6 g、郁金9 g、红花9 g、芡实30 g、炮姜6 g、菟丝子15 g、乌药6 g。11剂，服法同前。

2019年1月30日三诊，手关节疼痛大减，晨僵缓解，胸闷好转，大便较前成形，日1次，肠鸣减轻，嗳气已不著，膝以下不适受凉为著，晚间时有舌痛，夜尿2次，脉细滑弦、尺弱，舌淡红、苔薄黄，余症同前。上方红花减量至6 g，加丹参15 g、怀牛膝30 g、桑寄生30 g。13剂，服法同前。

2019年2月13日四诊，手关节疼痛已不著，晨僵缓解，胸闷缓解，大便已成形，日1次，肠鸣减轻，晨起时有舌尖痛，左下腹不适缓解，余症、舌脉同前；2019年1月24日查肝功能、血脂均未见明显异常，2019年2月肠镜未见明显异常。上方去瓜蒌皮、郁金，加益智仁6 g、连翘6 g、淡竹叶9 g、灯心草3 g，炮姜加量至9 g，14剂，服法同前。

2019年2月27日五诊，诸症平稳，肠鸣已不著，晚间时有舌不适及腰痛，夜尿1～2次，余症、舌脉同前。上方去连翘，炮姜减量至6 g，加牡丹皮6 g、续断18 g。14剂，服法同前。效不更方，后患者每半月左右复诊一次，至2019年5月中旬服药方案减为中药2日1剂联合熊去氧胆酸胶囊。2019年8月复查生化全项及风湿三项均未见明显异常，诸症平稳。服药至2019年2月中旬，诸症平稳，自诉可慢跑8～10公里而无明显不适。此后因“新冠”疫情不便就诊而停药，电话随访称诸症平稳，仅偶有受凉后膝以下不适及大便不成形。

2 讨论

2.1 辨西医疾病的阶段性中医病机治疗原发性胆汁性胆管炎

原发性胆汁性胆管炎是自身免疫性肝病的一种，临床上以中年女性为多见，起病隐匿，早期可无症状，典型症状表现为黄疸、瘙痒、乏力等，因长期慢性胆汁淤积和进行性纤维化，最终可导致肝硬化[1]。目前西医治疗原发性胆汁性胆管炎首选口服熊去氧胆酸，但仍有约40%的患者对此应答不佳[2]。原发性胆汁性胆管炎可合并多种自身免疫性疾病，如约有1.8%～5.6%的原发性胆汁性胆管炎患者合并类风湿关节炎[3]。既往研究表明中医药联合熊去氧胆酸治疗原发性胆汁性胆管炎获得了确切的疗效[4-5]，但目前尚无中医药辨治原发性胆汁性胆管炎合并类风湿关节炎的报道。

由于原发性胆汁性胆管炎大部分起病隐匿，其无症状者多无以辨中医病名，在古时常发展至黄疸、鼓胀、积聚方为医患所发现及重视，极大地增加了疾病的治疗难度，也影响了疾病的预后和转归。如本案来诊前曾似有黄疸，服用熊去氧胆酸后好转，来诊时无原发性胆汁性胆管炎的典型症状，对于传统中医而言似乎难以辨病。

中医病名多从西医疾病某一阶段的主要症状及证候特点而得。中医辨病辨证论治的灵活之处，在于随症和证的演变而辨治。因此古代中医已有异病同治和同病异治的思想(此“病”为中医命名的疾病)。明确疾病的西医诊断，有利于整体把握该西医疾病演变过程中的中医证候变化规律，亦能将有着相似症状表现的西医疾病区分开来，从而抓住核心病机，此为辨病辨证相结合的优势之一。现代中医通过研究西医疾病在各个分期或阶段的中医病机，总结各时期的证素、证型，进而整体把握贯穿西医疾病发生发展过程中的中医核心病机，临证辨治“胸有定见”，也有利于预判病证的发展趋势，防止疾病的进展，有“既病防变”之意。

既往对原发性胆汁性胆管炎患者体质及本病证素和证型的研究表明[6-7]，临床前期及无症状期者以气郁质和气虚质为主，其次为阴虚质和湿热质；症状期的病位证素以肝、脾为核心，病性证素以气虚、气滞、阴虚、湿阻为核心，证型以肝郁脾虚证、肝肾阴虚证和湿热内蕴证为主；失代偿期的病位证素以肝、肾为核心，病性证素以阴虚、湿阻、血瘀、精亏为核心，证型以瘀血阻络证、肝肾阴虚证和脾肾阳虚证为主。对原发性胆汁性胆管炎中医病因病机的研究表明，肝血亏虚、肝肾阴虚、脾胃气虚是本病的发病基础[6,8-9]。概其病机之要，随着疾病的进展，本病正虚邪实之势愈加明显：脾虚生湿，气郁化热，热灼津伤，湿热内蕴，络脉瘀阻，瘀热互结，阴精亏耗，最终阴损及阳。其中气郁化热、伤阴化燥是本病从临床前期到症状期进展的关键，脾气亏虚、肝肾阴虚贯穿始终。

结合本案，患者六七天癸早竭即为肝肾阴精不足之象，适逢七七之期病发，肝肾不足之体已成。脾气亏虚可见便溏、肠鸣；鼻干为肝肺气郁、郁而化热、燥热伤阴的表现；母病及子，心肝郁热，故而其间多有舌尖痛及舌不适。结合原发性胆汁性胆管炎临床前期的病机特点，临证应健运脾气、补益肝肾阴精而勿助热，虑及血瘀之变，酌加活血之品。由于本案尚合并类风湿关节炎，亦须结合类风湿关节炎的中医病因病机特点综合辨治。

2.2 把握“痹证”的病因病机辨治类风湿关节炎

类风湿关节炎在肢体关节的症状多表现为疼痛、麻木、活动不利等，属于中医“痹证”的范畴。《素问·痹论篇》是最早专论痹证的篇章，其中“风寒湿三气杂至，合而为痹”的经典论述奠定了中医学痹证的病因认识基础，并根据病邪的偏胜，进一步将痹证分为行痹、痛痹和着痹，“其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹”。明代李中梓按曰“其下一胜字，则知但分邪有轻重，未尝非三气杂合为病也”(《医宗必读·痹》)，进一步阐明了风寒湿三种邪气在痹证中多并存的致病特点。

本案以手指关节疼痛为主，细辨应属“痛痹”范畴。《景岳全书·杂证谟·风痹》论及痛痹的发病有云“惟血气不充，故风寒得以入之，惟阴邪留滞，故经脉为之不利，此痛痹之大端也”。《医宗必读·痹》曰“寒气凝结，阳气不行，故痛楚甚异”。痹证初因风寒湿邪侵袭空虚之经脉发病，病尚轻浅，日久寒湿瘀血羁留脉肉筋骨，不通则痛，加之肝肾不足、筋骨失养，故而虚实相兼、缠绵难愈。

关于痛痹的病因和治法，《景岳全书·杂证谟·风痹》载“但察其表里俱无热证，即当从温治之……风痹之证，大抵因虚者多，因寒者多”。李中梓论曰“散寒为主，疏风燥湿，仍不可缺，大抵参以补火之剂，非大辛大温，不能释其凝寒之害也”(《医宗必读·痹》)。宗前贤之论，痛痹治法应“散寒为主”“参以补火之剂”“从温治之”，但仍须以“察其表里俱无热证”为前提，方为可用之机。

2.3 病证结合辨治原发性胆汁性胆管炎合并类风湿关节炎

患者中年女性，以手关节疼痛伴晨僵来诊，大便不成形亦为所苦，属于中医“痹证”“泄泻”的范畴。本案六七之期天癸早竭，肝肾不足已久，来诊适逢七七之期，先天不足，后天失养，脾气亏虚，《灵枢·口问》云“中气不足，溲便为之变，肠为之苦鸣”。脾虚水谷失运，一则清浊不分而便溏，二则湿邪与风寒邪气相合，阻于肢体经络，气血不畅，不通则痛，发为痹证。患者为本病辗转于多家医院，情志不畅、肝气不舒已久。肝升气于左，肺降气于右；主气在肺，调气在肝，故而肝肺生理相关、病理相联。肝气不舒，肺气郁闭，肝肺气机失于宣达，发为胸闷气短，久则气郁化热，化燥伤阴，故而鼻干。其舌淡红苔薄黄不匀，脉细滑弦亦为郁热兼虚之象。

首诊治以健脾通络，兼以疏肝宣肺。方中炒白术为“脾脏补气第一要药”(《本草求真》)；山药健脾益肾，平补气阴，培土生金，炙甘草与之共用以扶正补虚；桑枝、丝瓜络皆性平体轻，善祛风通络；片姜黄外散寒邪，内行经络气血；以温性之木瓜、伸筋草祛风寒湿以通络脉，前者味酸入肝益筋并能健脾，后者专入肝经，辛温微苦，善走能燥，二者相伍，敛正不留邪，散邪不伤正；生麦芽有升发之性，“善助肝木疏泄以行肾气”(《医学衷中参西录》)，又能消食健脾；佛手辛香苦温，善疏肝醒脾；瓜蒌皮善走肺经以理气宽胸。

初期通经络、祛寒湿之品多选用性平及辛温类，并以酸敛收涩之木瓜与多汁黏稠之山药配伍，柔肝益筋、健脾补肾，亦防疏散太过。活血之品，初期选用辛温之片姜黄，此后寒湿渐祛，虑及郁热化燥之变，遂去之，二诊开始逐渐药用郁金、红花、丹参、丹皮之类，温凉并用；并配伍佛手、陈皮、瓜蒌皮等理气之品，注重气血同调。邪气既已渐祛，遂酌加扶正补益药味。健脾之品，除白术、山药外，选用炒薏苡仁、芡实、益智仁等。其中芡实、益智仁皆为脾肾双补剂；《时方歌括》百合汤平补肺脾气阴，兼以理气，使补而不滞，又取金水相生之意。补益肝肾之品，选用菟丝子、怀牛膝、桑寄生、续断、覆盆子等药味，平补阴精为主，少佐补阳，取景岳“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”之意，勿使温而不燥。

从中医发病病因而言，本案体现了原发性胆汁性胆管炎与类风湿关节炎均以肝肾不足为基础、兼见脾胃气虚的病证特点，故而补益肝肾、健脾益气法贯穿始终，此为辨治原发性胆汁性胆管炎与类风湿关节炎的相似点。然而二者的病机亦有不同。在原发性胆汁性胆管炎的发展过程中热邪和燥邪尤为关键，而类风湿关节炎之痛痹则“因虚者多，因寒者多”，合病者若直以温散、补火法治疗或有助热之虞。

在运用中医药辨治内伤杂病时，由于大多病因病机复杂，病位多端，病性寒热错杂、虚实相兼，久病者更是如此，因此把握核心病机、确立辨治层次尤为重要。本案辨治始终牢抓脾气亏虚、肝肾阴虚的核心病机，虑及心肝郁热、煎灼阴津的变化，故能把握正邪关系，用药层次渐进，养正徐图，渐积以谋胜势，而收得良效。古人云“用药如用兵”，本案有助于展现调和缓进、不急于求功的“治内伤如相”(吴鞠通《温病条辨·杂说·治病法论》)的辨治思想。