王维亮，何德平，童晓萍，叶家荣，林杏华，杨力褀，汪美红

（广东省中医院大学城医院 呼吸与危重症医学科，广东 广州 510120）

0 引言

呼吸内镜诊疗技术目前在我国已广泛应用于呼吸系统各种疾病，已成为PCCM专科诊疗核心技术之一，带动了PCCM专科的飞速发展[1]。呼吸内镜诊疗技术是PCCM专科医师必须掌握的核心技能。熟练掌握呼吸内镜检查及常规诊疗技术是呼吸介入医师进一步掌握镜下三、四级介入治疗、超声气管镜引导穿刺、硬镜、内科胸腔镜等技术的基础。教会PCCM专科规培医生在规培阶段掌握呼吸内镜的操作与诊疗要点，并能规范进行呼吸内镜的操作，是临床带教医师的重要任务[2-3]。现将近年来的带教要点和体会总结如下。

1 带教目标

对于PCCM专科规培医师呼吸内镜诊疗技术的培训目标应该限定在独立完成呼吸内镜初级阶段诊疗技术，不宜涉及独立完成气道内球囊扩张术、气管支架置入与取出、气道内肿瘤的治疗、EBUS-TBNA等各种高级阶段的支气管镜下介入治疗技术。

2 带教要点

2.1 理论教学。理论是实践的基础。进行呼吸内镜操作前，要全面讲解相关的理论知识，规培医师应重点掌握：①充分认识支气管镜的结构与性能、工作原理，以便能充分灵活、准确地操作气管镜以及保护支气管镜；②熟悉呼吸系统的解剖结构，利用图谱及视频等，让规培医师对于每个肺叶、肺段的开口烂熟于心，以及对常见变异结构有一定的认识。应重点掌握胸部CT图像定位与镜下所见的对应关系，在进行检查是应将目标肺叶做出如下转向以对应镜下关系：右上叶：左转90°，左上叶：右转90°，将电脑屏幕的CT图像转为上叶位于下方即可，中叶、下叶、舌叶：镜像翻转即可，背段不用转向；③呼吸内镜检查的禁忌证要求比其他内镜更严格，规培医师应熟悉呼吸内镜检查的禁忌证及并发症，检查前核对患者的血常规、凝血功能、心电图、胸部影像学等，培养规培医师检查前安全核对的习惯。规培医生熟悉检查时大咯血、心律失常、支气管痉挛、药物过敏、喉头水肿等并发症的预防和处理流程。

2.2 实践操作

2.2.1 术前准备：在许可规培医师动手操作前，必须指导规培医师进行规范、全面的术前准备。术前准备的目的评估适应证、禁忌证、以及麻醉方式。其内容应包括但不限于：①复习及询问患者病史，询问有无鼻相关疾病如鼻息肉、鼻中隔偏曲、鼻咽Ca等；②仔细阅读病人检查结果，重点在血常规、电解质、凝血、心电图、胸部CT等；③测量血压、心率、血氧饱和度等基本生命体征；④询问术前有无禁食禁饮以及禁食禁饮时间是否足够，是否存在胃潴留可能；⑤检查前30 min内是否2%利多卡因注射液雾化；⑥是否服用特殊药物如抗凝、抗聚药物等；⑦与带教老师商量并确定诊疗项目，如留气道分泌物检查、灌洗、活检、刷检等，需要准备的内镜型号，及相关检查的物品，确定镇痛镇静方式。

2.2.2 呼吸内镜检查操作技巧：进行呼吸内镜检查时，应注意以下技巧：①常规经鼻腔进镜，以中鼻道、下鼻道为主，检查前使用利多卡因注射液湿润的棉签探查选择空间大的鼻腔、鼻道，镜子顺利通过鼻咽部后，停留于会厌稍上方开始边浸润麻醉边进镜；②镜下局部浸润麻醉应遵循由近及远顺序：声门1 mL×2次→气管上段2 mL×2次→右主支气管、右中间支气管各1 mL→左主支气管近端、远端各1 mL→隆突1 mL，气管镜退至气管停留1 min。必要时可在重点观察部位加强局部麻醉；雾化+镜下局部浸润麻醉2%利多卡因注射液总用量不宜超过20 mL；③向规培生强调切忌在无视野状态下进镜，以防出现黏膜出血、声带损伤等并发症。应在声门开放时进入声门，切忌用力送镜和过多刺激声带，避免造成声带水肿或损伤；进入气道后保持镜子前端位于管腔中央，匀速逐步进入远端支气管；左右两侧支气管遵循先健侧后患侧或先右侧后左侧、先上叶后下叶的循序进行检查，进入右侧是镜身右转约90°，轻压方向盘，进入左侧时镜身左转约90°，轻压方向盘；压方向盘的同时轻柔送镜；④带教老师应该先手把手，然后逐渐过渡到放手不放眼，在镜下指导规培医生认识各肺叶、肺段支气管开口及走行特点，引导规培医师检查拟定的重点部位，让规培医师多动手，培养规培医生镜随手动，手随心动，人镜合一的状态。

2.2.3 呼吸内镜下常见诊疗操作技巧：呼吸内镜下常见诊疗操作包括气道内分泌物或肺泡灌洗液的留取，目标病灶的活检及刷检等。留取分泌物或肺泡灌洗液行病原学检查时应注意不能在内镜进入声门前的上呼吸道部位进行抽吸，避免上呼吸道菌群污染影响检查结果；行肺泡灌洗时应该在目标肺段开口再次局麻，灌洗过程中内镜前端与肺段开口紧密嵌顿，保证灌洗液体尽量多的进入目标肺段远端；回收灌洗液过程中还应注意负压避免过大导致局部黏膜出血。气道内肉眼可见病灶的活检、刷检，应将病灶置于气管镜治疗钳道下方（如FUJINON、Olympus品牌镜子为镜下3点钟方向，PENTAX品牌镜子为镜下9点钟方向），操作前局部给予肾上腺素喷洒以减少出血，操作过程中保证视野清晰、动作轻柔、缓进缓出。经支气管镜肺活检（TBLB）或刷检时，输送活检钳或刷子时应轻柔，送达远端病灶部位，稍轻压用力不能推进时，后退1～2 cm，再嘱咐助手张开活检钳或推出刷子，进行标本采取后退出过程应缓慢退出，避免用力过猛导致大出血或折断刷子。

2.3 院感防护。呼吸内镜检查会产生大量气溶胶，而呼吸内镜检查常接触结核菌、多重耐药菌、病毒等感染的患者，做好自身防护以及手卫生能够有效预防院感的发生从入科第一天起就应培养规培医师院感防护观念和规范操作，不仅保护自己，也能保护患者[4-5]。

3 带教体会

为达到目标带教效果，我们制定了全面的带教计划，包括考查基础理论授课-手把手-独立操作-考核等环节，以期达到出科前规培医师可独立完成呼吸内镜检查及镜下常见的诊疗常规技术。首先，要对规培医生应该进行呼吸内镜的理论知识摸底，评估其理论、操作基础水平，制定适宜的培训方案，根据方案的不同分配带教老师。通过小课巩固理论知识，结合视频讲解、实操演示教学等形式，向规培医生传递呼吸内镜的术前、术中、术后常规处理流程，培养规培医生掌握常见并发症的应急处理能力。利用典型病例，提出问题并解决问题的教学流程，让规培医师对特殊病例及疑难病例进行总结分析，达到温故知新的效果。为了使规培医师尽快熟悉操作镜子，在进入操作学习的前1周，会对学生进行镜子及相关操作器械进行培训，并让其参与内镜清洗以熟悉内镜构造等。其次，在手把手教学阶段，带教老师会站在学生身后共同操作内镜，同时讲解操作要点，规范学生的操作手法及技巧，初期应进行实时干预并指导，避免规培医师独立盲目操作，但带教老师注意避免将手把手教学变成接手演示教学，真正的手把手教学可以树立规培医师自信力，增强学习的兴趣[6]，同时能快速提高规培医师对技术难点及技巧的掌握。手把手教学一段时间后，根据规培医师的掌握能力，逐步过渡到放手不放眼的教学阶段，这个阶段重在用语言指导，进一步提升规培医师的操作规范。

规培期满时应对呼吸内镜诊疗技术相关的理论知识和内镜操作进行考核。理论知识的考核包括内镜操作的适应证、禁忌证、术前、术中、术后的处理、并发症的处理以及内镜诊断等多个方面的内容，内镜操作的考核包括内镜操作的规范和内镜技术的掌握，包括镜身通过插入成功率、诱发气道痉挛的次数、病人血氧饱和度下降幅度、镜身前端触碰气管壁的次数等指标。

此外，带教医师应设置每周固定时间的答疑会，及时解答规培医师的的疑问。同时也需收集规培医生的意见和建议，发现自身工作中的不足，及时总结经验，改进带教方式方法，不断提高带教水平，做到教学相长。

总之，规培医师呼吸内镜诊疗技术学习的带教：首先，应强调理论学习[7]，制定规范的培训方案；操作前充分的理论学习准备对于内镜教学可以起到事半功倍的作用，重点培训以下内容：①呼吸系统支气管解剖的三维立体结构以及常见的镜下表现；②呼吸内镜的适应证及禁忌证；③常见并发症的正确处理方式和原则；④了解设备使用特点、日常维护、保养、消毒等基本知识。其次应注意多种教学模式结合，理论授课、观摩学习、视频学习、病例分享、手把手等模式，有条件的中心还应开展体外模型或者动物模型练习。再次，要着重指导并发症的防范及处理；内镜下检查及治疗，不可避免的会出现相关并发症，常见的如出血、血氧下降、气道痉挛等，甚至出现恶性心律失常，因此，积极的进行防范和处理显得尤为重要。最后，医患沟通，在术前、术后都应重视，良好的沟通可以增强患者完成检查的信心和依从性[8]；在检查过程中，要提醒规培生时刻观察患者的情况，若患者不适，可放慢或暂停进镜，待患者情况好转后再次尝试检查，充分保障检查结果更加清晰；检查结束后，让患者休息一段时间并且做好检查后的宣教。