马晓玲，邓晓燕，殷薛琳，刘 静

（重庆康华众联心血管病医院，重庆 400021）

护理文书是医疗文书的重要组成部分，是患者病情变化、护士自我保护和医疗诉讼中“举证责任倒置”的重要客观证据之一[1-2]。PDCA循环属于质量管理科学化且标准化的一个循环系统，目前在护理工作各领域中得到广泛应用，依据及时发现护理存在问题，明确发生的原因，给出合理的护理计划和目标，持续改进护理措施[3]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018年108份护理文书作为对照组；PDCA循环实施后2019年144分护理文书作为观察组；所有护理文书书写均按自查—责任组长复合—护士长审核三级质量管理进行评价，对照组和观察组病历资料性别、年龄、病种、住院时间等比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 计划阶段（P）

对2018年108份护理文书进行现状梳理和原因分析，采用亲和图、鱼骨图等方法进行原因分析，其成因包括：护理文书书写错误；护理文书记录不全；护理文书漏记或漏执行。

1.2.2 实施阶段（D）

（1）三级管理护理文书书写：责任护士自查（每班）、责任组长检查（每班）、护士长审核（每天）；（2）护理文书书写规范加入教学计划，定期反复培训；分层级进行培训；护理文书中的四大部分（护理记录、医嘱单、体温单、各类评估单）分别培训，针对薄弱环节单独培训，共性问题如：评估单，输血单，护理计划单等集中培训；增强法制观念和自我保护意识，严格执行《护理文书书写规范》，护士需用个人用户名和口令进入电子护理病历系统（HIS）进行书写，完成后及时退出操作界面；……