郝聪，李潇骁，贺新宁，李辉，罗湘杭，王伊伦，杨原蘅，雷光华

（1.中南大学湘雅医院 骨科，湖南 长沙 410008； 2.中南大学湘雅医院 骨关节退变与损伤湖南省重点实验室，湖南 长沙 410008； 3.株洲市中医伤科医院 脊柱外科，湖南 株洲 412007；4.中南大学湘雅医院 内分泌科，湖南 长沙 410008；5.中南大学湘雅医院 整形美容科，湖南 长沙 410008）

骨关节炎（Osteoarthritis， OA）是由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的以关节疼痛为主要症状的退行性疾病[1-2]。膝关节是OA 最常受累的关节，而我国症状性膝骨关节炎高发导致人群疾病负担沉重[3]。目前症状性膝骨关节炎的病因尚不明确，其发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关。骨质疏松症（Osteoporosis，OP）是一种以骨量低下、骨微结构损坏、骨脆性增加致易发生骨折为特征的进行性骨代谢性疾病[4]。老年髋部骨折是骨质疏松性骨折的一种最常见类型，其致死、致残率高，且医疗费用较高[5-6]。

症状性膝骨关节炎和髋部骨折是否存在相关性尚存争议。CHAN 等[7]对2 412例女性进行长达22年的随访分析发现，女性OA 患者骨折风险显著高于非女性OA 患者。而BERGINK 等[8]对4 154例受试者的膝骨关节炎和髋部骨折发生率进行分析，发现两者之间并无显著相关性。因此，研究症状性膝骨关节炎与髋部骨折的关系有利于探讨两者发病机制从而明确潜在防治靶点。然而，中国中老年人群中症状性膝骨关节炎与髋部骨折的关系研究较少，缺乏具有全国代表性的大样本研究。

本研究通过对2015年中国健康与养老追踪调查（China health and retirement longitudinal study，CHARLS）数据进行分析[9]，以明确我国中老年人群症状性膝骨关节炎与髋部骨折的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象

CHARLS 是针对中国年龄≥45 岁的中老年人口进行的具有全国代表性的纵向调查，覆盖28 个省（直辖市）、150 个县（区）及450 个村（社区）约1 万户家庭中1.7 万研究对象[9]。调查采用多阶段抽样，其中在县级和村级行政单位抽样阶段采用概率比例规模抽样，通过面对面访谈法收集数据，总体应答率为80.5%。CHARLS 收集了人口统计信息、家庭信息、健康状况和功能、医疗保险和保健、工作退休及养老金、家户收入、支付及资产、个人收入及资产、住房信息、体检信息和血检数据[10]。本研究使用CHARLS 2015年横断面数据，排除基本信息、髋部骨折、症状性膝骨关节炎等结果缺失者，最终纳入17 830例研究对象。将研究对象分为非症状性膝骨关节炎和症状性膝骨关节炎组，分别有16 020例和1 810例。

1.2 研究方法

本研究采用结构化问卷对纳入研究对象进行面对面的家庭访谈。自变量为症状性膝骨关节炎，研究对象被问到以下问题：“是否经常受到身体疼痛的困扰？”，如回答“是”，则要求列出身体疼痛的具体部位（头、肩膀、膝关节等）；同时，研究对象会被问到“是否被医生诊断为关节炎或风湿病？”，如果被诊断为关节炎或风湿病，且有膝关节疼痛，则定义患有症状性膝骨关节炎[3，11]。结局变量为髋部骨折，即调查问卷中“曾经是否发生过髋部骨折？”。控制变量包括年龄（＜ 60 岁、60 ～69 岁和≥70 岁），性别、文化程度（未受过教育、小学、中学和高中及以上）、体 重 指数（body mass index, BMI）（＜ 24 kg/m2和≥24 kg/m2）、是否吸烟、是否饮酒、是否摔倒、健康状况（高血压、糖尿病、心脏病、慢性肺部疾病、中风、恶性肿瘤）。

1.3 统计学方法

数据分析采用SAS 9.4 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验；计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ2检验；影响因素的分析用多因素Logistic 回归模型，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入人群的基本特征

非症状性膝骨关节炎与症状性膝骨关节炎研究对象在性别、年龄、BMI、文化程度、饮酒史、吸烟史、摔倒和疾病史比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 髋部骨折的危险因素分析

模型1：未校正；模型2：校正年龄、性别和BMI；模型3：校正年龄、性别、BMI、吸烟、饮酒、文化程度、摔倒、高血压、糖尿病、心脏病、慢性肺部疾病、中风和恶性肿瘤。症状性膝骨关节炎患者髋部骨折的风险是非症状性膝骨关节炎的2.56 倍。模型3 校正后，膝骨关节炎是影响髋部骨折的危险因素（P＜0.05）。见表2。

2.3 症状性膝骨关节炎患者各亚组髋部骨折的危险因素分析

性别、年龄和BMI 亚组分析研究结果均显示膝骨关节炎是影响髋部骨折的危险因素（P＜0.05）。男性症状性膝骨关节炎患者髋部骨折的风险是非症状性膝骨关节炎的3.25 倍；女性症状性膝骨关节炎患者髋部骨折的风险是非症状性膝骨关节炎的1.67 倍。不同年龄亚组症状性膝骨关节炎患者髋部骨折的风险均升高。超重（BMI ≥24kg/m2）症状性膝骨关节炎患者髋部骨折多因素校正后的风险是非症状性膝骨关节炎的1.74 倍。见表3～9。

表1 两组一般情况比较

表2 髋部骨折危险因素的Logistic 回归分析参数

表3 男性患者髋部骨折危险因素的Logistic 回归分析参数

表4 女性患者髋部骨折危险因素的Logistic 回归分析参数

表5 年龄＜60 岁患者髋部骨折危险因素的Logistic 回归分析参数

表6 年龄60 ～69 岁患者髋部骨折危险因素的Logistic 回归分析参数

表7 年龄≥70 岁患者髋部骨折危险因素的Logistic 回归分析参数

表8 BMI＜24 kg/m2 患者髋部骨折危险因素的Logistic 回归分析参数

表9 BMI ≥24 kg/m2 患者髋部骨折危险因素的Logistic 回归分析参数

3 讨论

本研究发现，在中国中老年人群中，症状性膝骨关节炎患病与髋部骨折有关，并且依据性别、年龄和BMI 亚组分析结果均无显著改变。

症状性膝骨关节炎与髋部骨折患病关系的原因尚不十分清楚[12]。近年来，系统性炎症在症状性膝骨关节炎和OP 发病过程中的作用越来越受到关注。STÜRMER 等[13]对1995年～1996年770例晚期骨关节炎髋关节或膝关节置换术患者进行术前血清高敏C 反应蛋白检测和疼痛测定，发现患者疼痛的严重程度与血清高敏C 反应蛋白的水平呈正相关。HUANG等[14]发现，与对照组相比，小鼠症状性膝骨关节炎的严重程度与炎症标志物水平呈正相关。另有研究发现，系统性炎症也可能加剧OP 的发生[15]。症状性膝骨关节炎对OP 的作用机制可能为：①核因子κ-B配体受体致活剂（RANKL）/护骨因子途径的受体激活剂刺激破骨细胞的激活、分化和增殖，参与骨吸收的调节[16]；而几种炎症细胞因子，例如肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1（IL-1）、IL-6 和IL-17，会上调RANKL，从而诱导破骨细胞生成，最终导致OP 发生[17-18]。②OA 中促炎症因子水平显著升高，加速关节软骨的破坏，加重滑膜炎症，促进OA 的进展[19-20]，其中包括白细胞介素、肿瘤坏死因子和基质金属蛋白酶等[21]。

髋部骨折作为骨质疏松性骨折的最常见类型之一，系统性炎症可能在症状性膝骨关节炎患者髋部骨折过程中产生了重要作用，而系统性炎症是低骨密度的危险因素[22]。骨密度的降低使骨小梁发生显微骨折，导致骨质疏松患者关节处力线改变，长时间累积最终发生骨折[23]。因此，系统性炎症可能可以解释本研究发现的症状性膝骨关节炎与髋部骨折的关系，但尚需后续研究进一步证实。

本研究探究了中国中老年人群中症状性膝骨关节炎与髋部骨折的关系，首次基于全国代表性人群证实了两者有关，这一发现为后续进一步阐明两者潜在的因果关系从而探索防治靶点提供了理论依据。