周 珊，于风霞，朱 强*，许亚飞，谢 文

(1.首都医科大学附属北京同仁医院超声科，北京 100730；2.国家康复辅具研究中心附属康复医院影像中心，北京 100176)

超声检查肩关节主要针对肱二头肌长头肌腱和肩袖病变，以肩峰下滑囊炎(subacromial bursitis，SAB)和肱二头肌长头腱鞘炎(tenosynovitis of the long head of biceps brachii，TLHBB)较常见[1]；超声显示滑膜和/或滑膜囊积液厚度均大于2 mm时考虑为SAB；肱二头肌长头腱鞘发生局限性增厚、回声减低、腱鞘内积液较多、围绕长头肌腱血流信号增加时考虑为TLHBB[2]。与CT、MRI相比，超声检查肩关节周围炎性病变可进行实时、动态观察，诊断准确率高，并可作为局部介入治疗的引导手段[3]。已有文献[4-6]报道，超声引导下药物注射治疗SAB和TLHBB不仅定位更准确，且在缓解疼痛和改善肩关节活动方面疗效较好。然而目前判断超声引导下药物治疗的有效性的依据为肩关节疼痛程度减轻和活动角度增大[7-8]，难以避免主观因素的影响；且肩痛原因复杂，其他病因以及心理因素如恐惧回避、抑郁等也会加重疼痛，影响评估疗效的准确性[9]。本研究分析超声引导下局部注射治疗前后SAB和TLHBB的超声声像图变化，观察超声评价疗效的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017年5月—2018年12月共178例患者因肩部疼痛接受肩关节超声检查，纳入其中42例为SAB和/或TLHBB患者，男18例，女24例，年龄37～38岁，平均(57.2±11.2)岁；共100个病灶，包括49个SAB病灶(滑囊增厚36个、滑囊积液13个)和51个TLHBB病灶(长头腱鞘增厚17个、腱鞘积液34个)。42例中，34例SAB合并TLHBB，共92个病灶(滑囊增厚32个、滑囊积液12个、长头腱鞘增厚16个、长头腱鞘积液32个)；5例单纯SAB 5个病灶(滑囊增厚4个、滑囊积液1个)，3例单纯TLHBB 3个病灶(长头腱鞘增厚1个、长头腱鞘积液2个)。

纳入标准：①肩关节疼痛史；②局部压痛，压痛点多在肩峰下、大小结节处；③肩关节活动受限；④超声诊断为SAB和/或TLHBB。排除标准：①肩袖损伤；②合并心脑血管、肝肾等严重原发性疾病及精神病；③合并结核、骨肿瘤；④服用镇痛或激素类药物。

1.2 仪器与方法 采用GE LOGIQ E9超声诊断仪和高频线阵探头，探头频率5～12 MHz。嘱患者取坐位，将同侧手背置于下腰部，肘部紧贴躯干，扫查肩关节多个切面，观察肩峰下滑囊。扫查肱二头肌长头肌腱短轴切面时，嘱患者将患侧前臂手心向上置于股上，将探头横切置于肱骨上，结节间沟内卵圆形强回声结构为肱二头肌长头肌腱；扫查短轴切面后，探头旋转90°，扫查肱二头肌长头肌腱长轴切面，观察肱二头肌长头肌腱腱鞘厚度及腱鞘内有无积液。发现增厚滑囊、滑囊内积液、肱二头肌长头腱鞘厚度及腱鞘内积液时，于病变最厚处进行测量，避免探头加压，每点测量3次，取平均值。

1.3 治疗过程 SAB：常规皮肤消毒后，在超声引导下以穿刺针沿探头长轴方向进行穿刺，针尖到达肩峰下滑囊后，存在滑囊积液时于积液最明显处，无滑囊积液则于滑囊最厚处注入1 ml复方倍他米松利多卡因混合液(由复方倍他米松注射液1 ml和2%利多卡因1 ml混合而成)，见图1A。TLHBB：常规皮肤消毒后，于超声引导下以穿刺针沿探头短轴方向穿刺肱二头肌长头，针尖到达腱鞘内后注射药物如上，见图1B。滑囊、腱鞘内存在大量液体时，首先抽出液体，之后注射药物。对SAB合并TLHBB患者于两处进行联合注射。治疗后4周复查超声，比较治疗前后声像图变化。

图1 患者女，65岁，超声引导下穿刺滑囊和肱二头肌肌腱腱鞘声像图 A.穿刺针(箭)进入积液的滑囊(箭头)； B.穿刺针(箭)进入积液(星号)的肱二头肌肌腱腱鞘

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0统计分析软件。计量资料以±s表示，对治疗前、后滑囊、滑囊积液、肱二头肌长头腱鞘、腱鞘积液厚度采用配对秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗SAB疗效 治疗前36个SAB病灶超声均清晰显示滑囊增厚，4个病灶内可见血流信号(图2A)。治疗4周后滑囊厚度总体较治疗前变薄(P<0.05)，5个滑囊恢复正常(图2B)，30个较治疗前变薄，1个较治疗前变厚；滑囊内积液量总体较治疗前减少(P<0.05)，其中12个积液减少，1个积液增加(图3)。见表1。

表1 SAB病灶治疗前、治疗4周后局部测值变化(mm，±s)

表1 SAB病灶治疗前、治疗4周后局部测值变化(mm，±s)

时间点滑囊(n=36)滑囊积液(n=13)长头腱鞘(n=17)长头腱鞘积液(n=34)治疗前2.68±0.412.90±2.471.13±0.282.41±0.93治疗后0.50±0.710.39±0.990.63±0.611.87±1.11Z值-4.838-2.552-2.538-2.680P值<0.0010.0110.0110.007

图2 患者男，51岁，超声引导下穿刺肩峰下增厚滑囊治疗前后声像图 A.治疗前滑囊增厚(箭)，并见丰富血流信号； B.治疗后滑囊恢复正常(箭) (SUP：冈上肌腱；HH：肱骨头)

图3 患者男，52岁，超声引导下穿刺肩峰下滑囊积液治疗前后声像图 A.治疗前测量标记显示滑囊增厚(箭)、伴积液(星号)； B.治疗后增厚处变薄、积液消失(箭) (SUP：冈上肌腱；HH：肱骨头)

2.2 治疗TLHBB疗效 治疗前增厚的肱二头肌长头腱鞘内见较丰富血流信号(图4A)，肱二头肌长头腱鞘内积液呈无回声，部分可见分隔(图4B)，探头挤压可见内部回声流动现象。治疗4周后腱鞘厚度总体较前变薄(P<0.05)，其中6个恢复正常，9个较前变薄，2个较前增厚；肱二头肌腱鞘积液厚度总体较治疗前变薄(图4C，P<0.05)，其中12个积液病灶消失，16个积液减少，6个较治疗前增加。见表1。

图4 超声引导下穿刺肱二头肌长头腱鞘炎治疗前后的声像图，患者女，46岁 A.治疗前显示肱二头肌长头肌腱腱鞘增厚(箭)、内可见积液(星号)，并可见较丰富的血流信号； B.穿刺针(箭)穿入腱鞘内积液区(箭头)； C.治疗后肱二头肌肌腱恢复正常(箭)

3 讨论

SAB和TLHBB是临床引起肩痛、肩关节功能障碍的常见原因[10]，而最佳治疗方式仍有待探索。成雪晴等[7]以超声引导下局部注射复方倍他米松联合玻璃酸钠治疗肩峰下滑囊炎；刘晓娜等[11]采用超声介入与冲击波治疗肱二头肌长头腱鞘炎；二者均通过视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)及肩关节活动度改变评估超声引导下治疗效果，缺乏客观数据，存在主观性。本研究以超量化观察指标治疗前后变化，证实了超声引导下注射治疗SAB及TLHBB的有效性以及以超声评价疗效的可行性。

SAB和TLHBB多由于肩关节损伤及退行性变引起，炎症反应是其主要病理改变，表现为滑囊壁及肱二头肌长头肌腱腱鞘发生充血、水肿、渗出、增生、肥厚及粘连等[12]。传统治疗肩周炎的方法包括口服消炎镇痛药、物理疗法、针灸、推拿及针刀等，但治疗时并未对肩周炎病因进行分类，如冈上肌腱炎、喙突炎、SAB、TLHBB等，针对性不强，导致治疗效果不满意。

目前超声引导治疗已广泛应用于骨骼肌肉疾病。超声引导下局部注射类固醇药物治疗肩部软组织病变可快速控制炎症发展，缓解局部疼痛，促进恢复[6]。ZHANG等[5]对98例肱二头肌长头肌腱病变患者进行随机前瞻性研究，结果表明超声引导下局部注射类固醇药物治疗肱二头肌长头腱鞘可改善症状及体征。超声引导治疗定位准确，可将药物精准注入滑囊及肱二头肌长头腱鞘内，使其在局部充分发挥作用，并可避免损伤周围软组织及神经。复方倍他米松利多卡因混合液是微溶性倍他米松酯、可溶性倍他米松酯与盐酸利多卡因混合的复方制剂，具有较强的抗过敏、抗炎及抗风湿作用；可溶性倍他米松磷酸钠可快速发挥药效，微溶性二丙酸倍他米松可被机体缓慢吸收，可较长时间控制疾病症状[13]。本研究对比观察超声引导下注射治疗SAB及TLHBB前、后超声指标变化，与治疗前相比，100个病灶中，除1个病灶滑囊增厚、1个病灶滑囊积液增多，2个病灶肱二头肌长头腱鞘增厚和6个肱二头肌长头腱鞘积液增加外，90个病灶(90.00%)指标较治疗前明显好转。分析治疗后积液增加、腱鞘及滑膜增厚的原因：①局部滑囊严重粘连，药物不吸收，导致积液及滑囊壁增加或增厚，可考虑再次治疗；②患者未遵循医嘱，自主功能锻炼不当，可致积液增多。

本研究不足之处：①仅从超声角度观察治疗前后变化，超声测量数据的准确性易受体位等因素的影响；②未与MR等其他影像学诊断SAB和TLHBB的敏感性和特异性进行对比观察；③未将肱二头肌长头肌腱厚度纳入观察指标；④随访时间较短。

总之，超声不仅可准确引导穿刺进行局部药物注射治疗SAB和TLHBB，还可较精确地判断疗效，具有临床推广价值。