薛丕良 李丽琦 杜虹韦 刘 凯

1.黑龙江省中医药科学院肾内科，黑龙江哈尔滨 150036；2.黑龙江中医药大学附属第二医院内科，黑龙江哈尔滨 150001

心悸是指患者自觉心中悸动、惊惕不安，甚至不能自主的一种病症。根据病情轻重分为惊悸和怔忡。根据心悸的临床表现，现代西医学中由各种原因引起的心律失常、心功能不全、心肌炎、神经官能症等表现为心悸为主症者，均属于中医心悸论治的范畴[1]。心悸的病名，首见于汉·张仲景的《伤寒杂病论》，称之为“心动悸”“心中悸”“心下悸”“惊悸”等，并认为其主要原因有惊扰、水饮、汗后及虚劳等。治疗方剂主要有桂枝甘草汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤、小建中汤、炙甘草汤、真武汤、茯苓甘草汤、四逆散、柴胡加龙骨牡蛎汤等。分析张仲景对心悸的病因病机的论述，总结归纳对其心悸的用药特点，对继承和发展仲景学说具有重要意义，并且能更好地指导临床实践。

1 病因病机的认识

《说文解字》释“悸”为“心动也”[2]。《素问·举痛论篇》指出：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣。”悸是自觉心中跳动不安，惊是突然遭受外界刺激而引起的惊恐、精神不定，卧起不安。病程上有久暂之分，证情上有轻重之别，但二者互相联系，突然受惊必然导致心悸；心悸又易并见惊恐，故常惊悸并称[3]。《伤寒杂病论》关于心悸的论述较多，总结其主要病因病机如下：

1.1 惊扰所致

突遇惊恐，忤犯心神，心神动摇，不能自主故心悸[4]。通常情况下多系平素心虚胆怯体质，突受惊恐所致，正常人突受惊恐会出现心悸，但很快恢复正常。正如《金匾要略直解》所说：“惊者，为物卒动，邪从外来，有动于心，故脉为之动摇；悸者，惟心跳动，病从内生，有怯于心，故脉为之弱也。”[5]

1.2 汗后损伤心阳

汗出过多，损伤心阳，心阳不足，不能温养心脉，故心悸不安。此即《伤寒明理论·悸》篇所说：“其气虚者，由阳气内虚，心下空虚，正气内动而悸也。”[6]正如《伤寒论》第64 条（以下皆指宋本）所述桂枝甘草汤证，由于发汗太过，损伤心阳，出现其人叉手自冒心、心下悸、欲得按。由于心阳不足属于纯虚症，故心下悸的特点为叉手自冒心、欲得按，《伤寒论》第75 条说“所以然者，以重发汗，虚故如此”。临床上各种原因导致的心阳耗伤均可出现心悸，不单指汗后[7]。

1.3 气血不足、心失所养

中医学理论认为心脏的正常搏动，主要依赖于心气的充沛和血液本身的充盈，心脏气血不足，心失滋养，搏动紊乱故出现心悸。《金匮要略·惊悸吐衄下血胸闷瘀血病篇》就指出“寸口脉动而弱，动则为惊，弱则为悸”，脉弱主心气虚、心血虚，明确指出心气血不足导致心悸。

1.4 水饮凌心

水饮是常见的病理产物，水饮一旦产生，便可随气流窜全身，水饮上逆于心，阻滞心阳，才会出现心悸。水饮上逆多与饮多或各种原因导致心脾肾阳虚有关[8]。肾主水、脾主运化水湿，脾肾阳虚，不能蒸腾运化水湿，而停聚成饮，饮邪上迫，心阳被遏，则致心悸。《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》指出饮多致悸，正如所说：“凡食少饮多，水停心下。甚者则悸，微者短气。”《伤寒明理论·悸》篇指出水饮停于心下致悸的机制，心主火而恶水，水既内停，心自不安，则为悸也[6]。

1.5 心阴阳气血不足

心主血脉，心阴血不足脉无以充盈，心阳气不足脉无以推动，则出现脉结代，心动悸。正如《伤寒论》第177 条炙甘草汤证。心动悸是指除自觉心跳外，兼有他觉之证，故于“悸”前加一动字而名之[9]。《素问·平人气象论》中有“乳之下其动应衣，宗气泄也”，丹波元坚谓：“虚里膻中动筑”即指此。遇到这种情况，临床上属于危候，宗气外泄，应当加以重视。

1.6 阳气内郁

情志不畅，肝气郁滞，胸中气机不畅故心悸。王凤等[10]认为肝气郁结致悸，治以疏肝解郁，理气以宽心。《伤寒论》第318 条所指四逆散证就是指肝气郁结所致的心悸。条文中指出“少阴病，四逆，其人或咳或悸，四逆散主之”，虽冠以少阴病，却不同于阳虚阴盛证，而是肝气郁结，阳气内郁不能外达四肢所致的四肢厥冷，属于少阴病类似证。

2 用药特点

2.1 心阳虚，心脏失充之心下悸

《伤寒论》第64 条桂枝甘草汤证主之，方中重用桂枝入心经、性温、味辛甘、温通心阳，炙甘草补益心气，使心阳恢复，心悸自除。郝俊杰等[11]通过网络药理学分析认为桂枝甘草汤在治疗心律失常中发挥了重要作用，其作用机制可能与NF-κB 信号通路[12]、TNF信号通路[13]、MAPK 信号通路[14]、和PI3K-Akt 信号通路有关[15]。

2.2 心阳虚，心神不能潜敛之心悸

《伤寒论》第118 条桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之，火逆下之，损伤心阳，又因烧针致心神浮越故心悸伴烦躁不安，方中使用龙骨、牡蛎重镇敛神安心，恢复心主神志的功能，桂枝甘草温通心阳恢复心阳。刘瑜[16]研究发现桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味可明显减少冠心病室性早搏患者室性早搏数，改善临床症状。

2.3 心阳虚，痰浊内生扰心之惊悸

《伤寒论》第112 条桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之，伤寒脉浮，邪在表，医师以火劫的方法发汗，汗大出而亡阳，则心神浮越，故惊狂，卧起不安。心阳虚，则常有浊痰扰犯神明。方中桂枝、甘草温通心阳，生姜、大枣补益中焦、调和营卫，助桂枝、甘草温通心阳，蜀漆涤痰，龙骨、牡蛎重镇安神。《伤寒溯源集》谓：“蜀漆乃常山幼苗，味辛有毒，有劫痰截疟之功……痰气弥漫而惊狂不安也，故亦以蜀漆破其痰饮。”[17]蜀漆不用根而用苗者，取其性、多升发、能透阳气于上之义。阴倩雅等[18]研究认为龙骨用量大于牡蛎之时息风潜阳；二者剂量相等时重镇安神；若牡蛎大于龙骨多用于兼有痰饮之邪。蜀漆祛痰有上越之性，龙骨、牡蛎重镇收敛可摄飞越之阳气，三者同用可升降相因，相制为用。

2.4 肾阳虚，阳虚水泛，水饮凌心之心下悸

《伤寒论》第82 条真武汤主之。此水饮凌心中水饮多指“心水”，也就是心力衰竭，由脾肾阳虚不能蒸腾气化水饮，水饮上犯所致，治疗时温补脾肾，利水敛阴[19]。王贞[20]研究认为真武汤加减联合螺内酯、卡托普利治疗慢性充血性心力衰竭效果确切，可有效改善患者心功能。方中炮附子辛热温肾阳，使水有所主；白术燥湿健脾，使水有所制；生姜宣散、佐附子以助阳，是于主水中有散水之意；茯苓淡渗、佐白术健脾，是于制水中有利水之用；芍药既可敛阴和营，又可制附子刚燥之性。

2.5 胃气虚，水停胃中，胃阳和水邪相搏之心下悸

《伤寒论》第356 条茯苓甘草汤主之。心下指胃脘部，水饮停于中焦胃脘部，故胃脘部悸动不宁，此心下悸主要由于水停胃脘所致，故治疗以三两生姜为君药温散胃中水饮，二两茯苓为臣药淡渗利湿，使胃中水饮从小便而去，二两桂枝为佐药温阳化饮，一两炙甘草为使药补益中气，方中配伍专为祛除胃中水饮所设，提示临床中出现心悸症状，不一定是心脏的问题，胃部的水饮内停等问题，也会表现为心悸，治疗上祛除胃中水饮即可。此种情况，在临床中是否可以称为“胃心病”，值得临床同道进一步探讨。

2.6 水饮内停，上凌于心，心阳被遏之心下悸

此处所指心下悸专指水饮所致，属于实证，治疗上用麻黄宣散水气，半夏降气祛水，一宣一降使水饮之气从表里两个途径得以驱散，水饮之邪驱散，心阳得以恢复。正如《金匮要略·惊悸吐衄下血胸闷瘀血病篇》所指：“心下悸者，半夏麻黄丸主之。”从中可以看出，如果单纯水饮致心阳被遏的心下悸，治疗中直接祛除水饮即可，患者心阳未虚、脾阳未伤、肾阳未损，不必使用温通心阳，淡渗利水的药物。

2.7 肝胃气滞，气机升降失常，影响心气之心悸

《伤寒论》第318 条四逆散主之。方中柴胡主升，疏肝解郁而透达阳气；枳实主降，行气散结而宣通胃络；芍药、甘草制肝和脾而益阴缓急。四逆散主治肝郁气滞所致心悸。也有学者认为是在肾阳虚的基础上出现肝郁气滞，指出肾命门火衰，肝中相火无以资助，失于疏泄。四逆散主治气滞，只是“急则治标”，气滞得以调畅，还是应当注重调整少阴阳虚之本[21]。

2.8 少阳枢机不利，郁火扰心，心胆不宁之惊悸

《伤寒论》第107 条柴胡加龙骨牡蛎汤主之。该方以小柴胡汤去甘草疏解少阳枢机不利，桂枝配茯苓畅利三焦，大黄清阳明之热，龙骨、牡蛎、铅丹镇静安神。临床上常用于抑郁焦虑等精神疾病。孙静等[22]研究发现柴胡龙骨牡蛎汤加减能明显改善心脏神经官能症患者心悸、胸闷等临床症状。

2.9 气血两虚，复被邪扰之心中悸

《伤寒论》第102 条小建中汤主之。《医宗金鉴》所说：“伤寒二三日，未经汗下，即心悸而烦，必其人中气素虚，虽有表证，亦不可汗之。盖心悸阳已微，心烦阴已弱，故以小建中汤选建其中，兼调营卫也。”成无己曰：“心中悸而烦，是非邪气传所致……以气血内虚。”指出患者素体气血两虚、心脾不足所致心中悸而烦。《金匮要略·血痹虚劳篇》中有“虚劳里急、悸、衄、腹中痛、梦失精、四肢痠痛、手足烦热、咽干口燥，小建中汤主之”，在这里小建中汤主要治疗虚劳里急中焦虚寒导致的心悸。可见单纯中焦虚寒导致的心悸及素体心脾气血不足，感受外邪导致的心悸均可用小建中汤治疗，体现张仲景治疗疾病抓主要病机的思路。赵亮亮等[23]研究发现小建中汤治疗气血两虚型心悸有明显的效果。石继正等[24]认为小建中汤具有建中补虚，调和气血之功效，可治脾胃不足、气血亏虚之心悸，并提出从脾论治心悸的观点。

2.10 心阴阳气血亏虚，失其所养，鼓动无力之心动悸

《伤寒论》第177 条炙甘草汤主之。方中炙甘草补中益气，使气血生化有源，以复脉之本，故为方中主药；人参、大枣补气滋液，配生地、麦冬、阿胶、麻仁养心血，滋心阴，以充养血脉；桂枝振奋心阳，配合生姜更能温通血脉；清酒煎煮增强疏通经络、利血脉的作用。目前在临床上炙甘草汤多用于各种心律失常。陈彦[25]采用meta 分析炙甘草汤联合常规疗法治疗气阴两虚型冠心病所致心律失常，结果显示：炙甘草汤联合常规疗法较单纯常规疗法效果更好。刘德山教授认为炙甘草汤有双向调节作用，无论缓慢性心律失常，还是快速性心律失常，都可使之恢复正常[26]。

从以上可以看出张仲景的用药特点：心阳虚主要用桂枝；心气虚主要用人参；心阴虚主要用生地、阿胶、麦冬；心气血两虚以桂枝汤为基础；肾阳虚主要用附子；痰浊扰心选用蜀漆涤痰；阳虚水饮内停选用茯苓；阳气不虚、单纯水饮内停选用半夏、麻黄；胃中水饮内停选生姜；脾虚水饮内停选白术；肾阳虚水饮内停选附子；肝胃气滞选用四逆散；少阳枢机不利以小柴胡汤为基础；惊悸不宁选龙骨、牡蛎。

此外，水饮内停，上凌于心，心阳被遏之半夏麻黄丸证表现为心下悸；胃气虚，水停胃中，胃阳和水邪相搏之茯苓甘草汤表现为心下悸；肾阳虚，阳虚水泛，水饮凌心之真武汤证表现为心下悸；可见水饮内停凌心所致的心悸，均表现为心下胃脘部的悸动。心下悸而小便利者为饮停中焦，心下悸而小便不利反少腹苦里急者为饮蓄下焦。心阴阳气血亏虚之炙甘草汤证表现为心动悸；气血两虚，复被邪扰之小建中汤证表现为心中悸；可见心气血亏虚所致的心悸，均表现为心脏部位的悸动。根据心悸部位的不同，可以初步判断病邪的特征，指导临床诊断和治疗。

3 病案举例

3.1 病案1

患者：李某某，女，68 岁，2019 年5 月12 日初诊。

主诉：阵发性心悸2 月，加重1 d。

病史：该患者2 个月前无明显诱因突然出现心悸，头晕，发作持续30 min 后自行缓解，当时未与重视。之后间断发作2 次，每次发作时心率在130～150 次/min。昨日患者外出行走时心悸突然发作，出现晕厥，被120 救护车送至哈尔滨医科大学附属第一医院急诊科，查心电图、脑CT 无异常，24 h 动态心电图无异常，未查出明显原因，未与治疗。今为进一步中医诊治来黑龙江省中医药科学院（以下简称“我院”）肾内科就诊。

症见：阵发性心悸，悸动部位在上腹部，肠鸣，饮食正常，大便发黏，排出不畅，睡眠差，多梦，喜热饮，无口干，舌质胖大有齿痕，苔白腻，脉弦。

诊断：心悸，胃虚水停

处方：茯苓甘草汤加减：桂枝15 g、炙甘草10 g、生姜15 g、茯苓30 g、生龙骨30 g、生牡蛎30 g。7 付，每日1 付，早晚饭前服。

2019 年5 月21 日二诊：患者自诉服药后心悸未发作，肠鸣好转，大便排出通畅，睡眠明显好转，做梦减少。继服上方15 付。

半年后随访：患者心悸未在发作，大便不发黏、排出通畅，睡眠正常。患者自诉10 余年有睡眠问题，服药3 周后彻底改善。

按语：患者阵发性心下悸动，经查24 h 动态心电图无异常，根据心下悸动，肠鸣，舌质胖大齿痕，苔白腻，脉弦，判断此心悸属于胃虚水停证。方中生姜温散胃中水饮；重用茯苓淡渗利湿使胃中水饮从小便而去；桂枝温阳化饮；炙甘草补益中气；龙骨、牡蛎重镇安神。患者服用3 周中药后胃中水饮症状及体征消失，阵发性心悸再未发作，体现中医辨证整体治疗的重要性。

3.2 病案2

患者：刘某某，女，32 岁，2019 年3 月28 日初诊。

主诉：阵发性惊悸半年，加重1 周。

病史：该患者半年前由于家庭变故出现心悸，惊恐，睡眠较差，自行间断服用稳心颗粒略有缓解。近1 周患者工作劳累后上述症状加重，到我院心内科就诊，查24 h 动态心电图：偶发Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞、室上性早搏总数2 次，室性早搏总数1 次，ST-T改变。给予口服参松养心胶囊未见好转，为进一步诊治来我院肾内科就诊。

症见：心悸，易受惊吓，胸闷气短，善叹息，周身沉重、无力，大便发黏，小便少，发黄，纳呆，多梦，梦中惊醒，舌质淡紫，舌尖红，脉弦数。

诊断：心悸，少阳枢机不利，郁火扰心，心胆不宁处方：柴胡加龙骨牡蛎汤加减：柴胡20 g、龙骨20 g、黄芩10 g、生姜10 g、磁石20 g、人参10 g、桂枝10 g、茯苓15 g、清半夏10 g、酒大黄10 g、牡蛎20 g、大枣3 枚、焦三仙各15 g。5 付，每日1 付，早晚饭后服。

2019 年4 月3 日二诊：心悸好转，周身沉重减轻，大便正常，饮食改善，仍多梦易醒。上方基础上加炒酸枣仁30 克，7 付。

2019 年4 月15 日三诊：患者胸闷气短心悸好转，周身轻爽，小便量多，睡眠改善。但在受惊吓、生气后仍心跳剧烈、不能自主。上方去焦三仙，加苦参10 g、甘松10 g，7 付。

2019 年4 月25 日四诊：患者心悸气短明显改善，睡眠正常，受惊吓和生气后略有心悸。继服上方14 付。

2019 年5 月12 日五诊：患者一般状态良好，无心悸，无胸闷气短，睡眠二便正常。继服上方14 付。

半年后随诊：患者偶尔在生气、劳累后有心悸发作，短时间内可自行缓解，睡眠、二便正常，再无睡眠中惊醒。

按语：《伤寒论》第107 条“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。该患者胸闷，惊悸，小便少，周身沉重，舌质淡紫，舌尖红，脉弦数。属于少阳枢机不利，郁火扰心，心胆不宁证。给予柴胡加龙骨牡蛎汤加减，方中铅丹以磁石代替。方中小柴胡汤去甘草和解少阳枢机；桂枝、茯苓畅利三焦；龙骨、牡蛎、磁石重镇安神；焦三仙消食化滞。三诊后患者仍生气后心跳剧烈、不能自主，给予苦参、甘松。《神农本草经》云：“苦参主心腹结气，癥瘕积聚”，甘松气味芳香、其性温通，二者合用善解心腹结气，为治疗心律失常的常用之品。

4 小结

心悸为临床常见的证候。主要与心、肾、肝胆、脾胃等脏腑相关。心阳虚的特点是心下悸、欲得按，以桂枝甘草汤主之；心阴阳气血不足特点是心动悸，以炙甘草汤主之；肾虚水泛的特点是心下悸伴小便不利；胃中水停的特点是心下悸伴胃中震水音，以茯苓甘草汤主之；少阳胆火的特点是心悸伴胸闷烦惊，以柴胡加龙骨牡蛎汤主之；肝气郁滞的特点是心悸伴胸闷气短、四肢发凉，以四逆散主之；中焦脾胃虚寒的特点是心中悸而烦伴腹中痛，以小建中汤主之。临床上根据心悸的特点及伴随的不同临床表现可加以区别。此外，有些心悸的发病主要由于胃中停饮、少阳胆火、肝气郁滞、肾阳亏虚累及心脏所致，这种情况以治疗原发病为主，那么临床上是否可以称为“胃心病”“胆心病”“肝心病”“肾心病”？这种概念的提出，给临床医师提供一种思路，治疗心悸时不但考虑心的问题，还应该考虑是否由于其他脏腑的问题所致。张仲景对心悸的论述较为全面，总结其对心悸的辨治特点，对临床具有较大的指导意义。