“齿为骨之余”理论渊源及运用沿革

2021-01-04支英杰张丽君

中国医药导报 2021年15期

丁侃支英杰张丽君

1.中国中医科学院中国医史文献研究所，北京 100700；2.中国中医科学院中医临床基础研究所，北京 100700

中医学认为，牙齿属于骨骼的一部分，是人体骨骼在正常情况下唯一暴露于外的部分。古代医家通过对人体牙齿的观察，发现其与骨骼的发育有着直接的关系，由此逐渐形成了“齿为骨之余”的理论。

1 “齿为骨之余”理论的演进

“齿为骨之余”的理论渊源于《黄帝内经》。《灵枢经·五味论》中提出“齿者，骨之所终”，用以说明五脏与五味的关系；《黄帝内经素问·上古天真论》观察到牙齿的变化，与肾中精气盛衰密切相关；《黄帝内经素问·奇病论》中，厥逆病表现为“头痛，齿亦痛”，其病机与大寒入髓，髓充脑亦充骨、充齿有关。

1.1 齿与骨的关系

《灵枢经·五味论》曰“齿者，骨之所终也”，首次提出了齿与骨的关系。《仪礼·士冠礼》：“緇纚，广终幅，长六尺。”郑玄注：“终，充也。”可见骨之所终，为骨之所充之义，即齿为骨之余气所充。另外笔者认为，“终”亦有“末端”之义，齿为骨的末端，即骨之萌出齿龈，暴露于外者。唐代杨上善《黄帝内经太素》注释“厥逆病”的病机，将齿与骨的关系，表述为“齿为骨余”。金代刘完素《新刊图解素问要旨论》“齿者，骨之余也。皆发于生育之后，故言余也”阐释了所谓“余”的概念，即“发于生育之后”者。小儿初生时并无牙齿，生后4～10 个月，随着生长发育，牙齿始有萌出。

1.2 齿与骨、齿与肾的关系

宋代陈言《三因极一病证方论》“齿为关门，肾之荣，骨之余也，肾衰则齿豁，精固则齿坚”将齿与骨、齿与肾的关系表述为“肾之荣，骨之余”，肾之精气，外荣于齿，肾荣精充，则齿坚固，肾衰精亏，不荣于齿，则齿豁。明代万全《养生四要》“夫齿者，骨之余，肾之标也，故肾气盛则发长齿坚，肾衰则齿去发落”将齿与骨、齿与肾的关系表述为“骨之余，肾之标”。所谓“标”，有两重含义：一是指标志，齿、骨的生长状况，作为观察肾中精气盛衰的标志，亦即作为判断机体生长发育和衰老的标志；二是指标本，五脏为本，百骸官窍为标，肾属五脏，为本，相对而言，齿属百骸官窍，为标。明代孙志宏《简明医彀》“齿乃骨之余，骨乃肾之候。肾气不足，骨痿少力，故齿迟生”将齿与骨、齿与肾的关系表述为“齿乃骨之余，骨乃肾之候”，“候”是指外候，生理、病理的变化表现在外的情状。肾脏的盛衰，表现为骨的状态，齿为正常情况下骨唯一外露的部分，因此外候为齿的变化。

2 说明“苦味走骨，从齿复出”

“苦味走骨，从齿复出”的理论源于《黄帝内经》。明代马莳《黄帝内经灵枢注证发微》注释《灵枢经·五味论》：“此言多食苦者令人呕也。盖苦入于胃，而胃中五谷之气皆不能胜此苦味，故苦入下脘，则上中下焦之气皆闭而不通，遂使五谷在胃者气味不和，所以变而为呕也。况齿者乃骨之所终，故苦入则走骨，走骨则走齿，今入而复出者，即从齿出也，此可以知苦之必走骨矣。”苦味由胃入骨，“齿者，骨之所终也”，因此入骨即入齿，苦味太过，令闭而不通，故变呕而苦复出。清代章楠《灵素节注类编》：“骨者，躯体至深之处，因苦味闭气，不能外走。”胃中之苦味，尚未入骨者，还可通过呕吐而出；而已入骨之苦味，到达躯体至深之处，不能外走，其出路只能通过外露的牙齿，黧疏是苦味出于牙齿的迹象。

3 齿是观察人体生长壮老已的客观指标

牙齿是观察人体生长壮老已的客观指标，此理论源于《黄帝内经》。《黄帝内经素问·上古天真论》观察到“齿更”“真牙生”“齿槁”“齿发去”等牙齿的变化，与肾中精气盛衰密切相关，牙齿的变化代表着人体生长壮老已的过程。

3.1 变蒸生齿

宋代钱乙《小儿药证直诀》中提出“小儿在母腹中，乃生骨气，五脏六腑成而未全”，小儿在母体中，“骨气”已生，但是“成而未全”。因此小儿出生时，虽已具备了稚嫩的骨骼系统，但并不完备，体现在并无牙齿。“自生之后，即长骨脉，……骨之余气，自脑分入龈中，作三十二齿”，以小儿变蒸，骨气壮，“骨之余气，自脑分入龈中”阐述小儿牙齿萌出的机制。

3.2 齿迟

隋代巢元方《诸病源候论》有“齿不生候”之说：“齿是骨之所终，而为髓之所养也。小儿有禀气不足者，髓即不能充于齿骨，故齿久不生。”齿不生候，即后世所称之齿迟。小儿已届生齿期还未生齿者，责之小儿禀气不足，先天肾气不足，不能生髓，不能充骨，齿为骨之末端，骨之不充更安能及齿，故而齿迟。

3.3 齿更、真牙生、齿槁、齿去

唐代王冰《重广补注黄帝内经素问》：“三七，肾气平均，故真牙生而长极。（真牙，谓牙之最后生者。肾气平而真牙生者，表牙齿为骨之余也。）……五八，肾气衰，发堕齿槁。（肾主于骨，齿为骨余，肾气既衰，精无所养，故令发堕，齿复干枯。）”“上古天真论”讲的是人体生长壮老已的过程，其中牙齿是观察这一过程的客观指标。王冰在注释真牙生、齿槁时，将齿与骨的关系，表述为“牙齿为骨之余”“齿为骨余”，肾藏精，精生髓，髓养骨，肾气充盛则真牙生，真牙即智齿，是牙之最后生者，真牙的萌出，代表人体生长发育到达顶点；肾气既衰，精无所养，则牙齿干枯无泽，代表人体已日渐衰老。明代张景岳《类经》：“岐伯曰：女子七岁肾气盛，齿更发长。（七为少阳之数，女本阴体而得阳数者，阴中有阳也。人之初生，先从肾始，女至七岁，肾气稍盛。肾主骨，齿者骨之余，故齿更。）”张景岳在注释齿更时，以少阳、少阴之数，女子七岁、男子八岁，为小儿换牙的时间，“齿更”说明肾气稍盛，不仅充养骨且尚有余气，故而齿更。清代汪宏《望诊遵经·牙齿望法提纲》“肾之标。骨之余也。少长别乎此，盛衰见乎此也”系统阐述了生齿、齿更、真牙生、齿槁对应的年龄阶段，肾气盛衰，生长壮老已的过程，提出“盛衰见乎此”，即肾脏的盛衰见于齿的表现。

4 阐释相关疾病病机

“齿为骨之余”的理论用以阐释病机源于《黄帝内经》。《黄帝内经素问·奇病论》中，厥逆病表现为“头痛，齿亦痛”，其病机与大寒入髓，髓充脑亦充骨、充齿有关。

4.1 厥逆头齿痛

《黄帝内经素问·奇病论》：“帝曰：人有病头痛以数岁不已，此安得之？名为何病？岐伯曰：当有所犯大寒，内至骨髓，髓者以脑为主，脑逆故令头痛，齿亦痛，病名曰厥逆。”提到厥逆病，唐代杨上善《黄帝内经太素》注释“厥逆病”病机：“大寒入于骨髓，流入于脑中，以其脑有寒逆，故头痛数岁不已。齿为骨余，故亦齿痛。”大寒入骨髓，骨髓充于脑，亦充于齿，寒性收引，入脑、入齿，则经络收缩而拘急，故而导致头齿痛。

4.2 骨痿

明代孙志宏《简明医彀》：“齿乃骨之余，骨乃肾之候。肾气不足，骨痿少力，故齿迟生。”骨痿与齿迟的病机相同，均为肾气不足。明代吴昆《医方考》：“肾主骨，骨极者，骨内空虚之极也，故令腰脊酸削。齿者，骨之余，故齿亦痛。手足烦疼，不欲行动，皆骨内空虚之征也。”提到了“骨极”的概念，即“骨内空虚之极”，自然无“余”可言，故而有腰脊酸削与齿痛症状同时出现。明代汪机《医学原理》：“五蒸汤……如骨蒸热则齿槁、腰痛，盖齿乃骨之余，腰痛乃肾之府病也。”肾虚骨蒸，腰痛与齿槁同时出现。清代叶霖《难经正义·五十八难》：“骨寒热者，肌肉之内骨也，骨受邪，其病最深，故一身之中，无所得安也。肾主骨，又主液，齿为骨之余，故骨病则肾液泄而为汗，齿枯槁而痛也。”肾虚汗出，为肾液外泄之征，汗出为骨痿（骨质疏松症）常见的症状之一。

4.3 齿相关疾病

《诸病源候论》设列“牙齿病诸候”专篇，在阐释牙齿痛候、牙痛候、齿痛候、齿动摇候、齿落不生候、牙齿历蠹候、齿齭候、齿黄黑候病机时，均运用了“齿是骨所终”的理论。清代章楠《灵素节注类编·肾邪》：“此热邪伤肾，肾主骨，骨病则身重骨痛；……齿为骨之余，邪在骨，齿中麻痒难忍，故啮之。”啮齿，上下齿相磨切有声，因热邪伤肾，齿中麻痒难忍。清代孙采邻《竹亭医案》：“鼻衄属肺，齿衄属胃，而未始不关乎肾。盖齿乃骨之余，因肾主骨也。先天阴虚，血热上冲，或鼻或齿皆可以衄而不归经矣。然徒于血分中求之，恐未得法，且服煎剂。”齿衄属胃，而未始不关乎肾，齿衄的病机以肾阴虚，血热上冲为根本。

5 验齿诊法的理论依据

验齿是温病诊断中的一种独特诊法。临床诊察齿龈的色泽、齿板的润燥对于判断邪热轻重、病变部位、津液存亡具有十分重要的意义。正如清代汪宏《望诊遵经》所言：“及其病而察其变，则又有提纲焉，一曰形容之变，二曰气色之变，察其滋润干燥，可知病之寒热，察其枯槁明亮，可决病之死生。”清代叶桂《温热论》：“再温热之病，看舌之后，亦须验齿。齿为肾之余，龈为胃之络，热邪不燥胃津，必耗肾液。”验齿的原理是，齿为骨之余，骨为肾之标，肾之精气盛衰，反映在齿的变化上。在温病发展过程中，经常耗伤肾液，因此齿板的润燥变化比较明显，所以验齿发展成为温病学的特色诊法。

6 相关药物印证

6.1 骨碎补

明代李中梓《雷公炮制药性解·骨碎补》：“味苦，性温，无毒，入肾经。主折伤，补骨碎，去毒风疼痛，固齿牙，疗蚀疮，杀诸虫。……按：骨碎补温而下行，专入肾家，以理骨病。齿者骨之余也，故能固之。”骨碎补味苦入肾，性温补，故可补肾固牙齿。

6.2 桑寄生

清代陈修园《神农本草经读·桑上寄生》：“气味苦、平，无毒。主腰痛，小儿背强，痈肿，充肌肤，坚发齿，长须眉，安胎。张隐庵曰：……齿者，骨之余；……以余气寄生之物，而治余气之病，同类相感如此。”根据“同类相感”的原理，提出“以余气寄生之物，而治余气之病”的理论，桑寄生为桑树上寄生之物，故而可治疗寄生之物，齿乃骨之余气寄生，因此桑寄生可用于骨病的治疗。

6.3 鹿茸

清代陈修园《神农本草经读·鹿茸》：“气味甘、温，无毒。主漏下恶血，寒热，惊痫，益气，强志，生齿，不老。陈修园曰：……肾得其补，则志强而齿固，以志藏于肾，齿为骨余也。”清代叶天士《本草经解·鹿茸》：“鹿茸，骨属也，齿者骨之余也，甘温之味主生长，所以生齿。”鹿茸为骨属之物，基原为鹿角，中医讲究以形补形，故有生齿之功。

6.4 杨枝

唐代杨上善《黄帝内经太素·调食》：“齿者，骨之所终也，故苦入而走骨，（齿为骨余，以杨枝苦物资齿，则齿鲜好，故知苦走骨。）故入而复出，知其走骨。”杨上善在注释“苦入而走骨”时，以味苦之物杨枝苦味走骨，可以资齿为例，从正面印证了齿与骨的关系。

7 讨论

7.1 齿与骨的关系

现代医学认为，牙骨质构成和硬度与骨相似，但无哈弗斯管[1]。两者在结构上有明显的区别，属于两种不同的器官，因此牙齿并不是骨骼。但中医学认为，牙齿属于骨骼的一部分。明代龚廷贤《寿世保元》：“夫牙齿者，乃骨之萃也。”清代汪宏《望诊遵经》：“然齿者，总谓口中之骨。”

齿与骨、齿与肾的关系，《黄帝内经》最早表述为“骨之所终”。后又多表述为“骨余”“骨之余”，《素问要旨论》，阐释了“余”的内涵。《三因极一病证方论》将齿与骨、齿与肾的关系概括为“齿为关门，肾之荣，骨之余也”，后又多表述为“肾之标”。均是从齿、骨同源于肾精的观念出发，将齿、骨的变化，作为观察肾精盛衰的指标。与骨相比，齿外露更便于直接观察，因此具有更高的诊断学价值。

现代宋长恒等[2]基于中医古籍对肾与齿关系的论述，围绕两者的关系从中医基础理论、临床应用及实验研究三个方面进行简要阐述。韩长兵等[3]在牙齿与肾精相关的经典认识基础上，引用古代文献，进一步论述了五脏六腑与牙齿在生理功能和病理变化方面的相关性。以上研究均以“齿为骨之余”作为其立论的主要依据。

7.2 齿与苦的关系

“齿者，骨之所终”的理论，最早用以说明五脏与五味的关系，“苦味走骨，从齿复出”从苦之出入的角度印证了骨与齿的关系。苦的来源不仅外来之“苦入于胃”，更有内生之苦。《尚书·洪范》“火性炎上，炎上作苦”，“苦”源于“火”。火焰的燃烧总具有向上的趋势，当木烧制成焦炭时，就有了“苦”的味道[4]。肾阴虚生内热，虚火上炎，炎上作苦，此为内生之苦。内生之苦亦可入骨入齿，同样导致齿黑的表现。两篇关于“齿黑”病证的报道，均责之于肾阴亏损，虚火上炎论治[5-6]，即可为佐证。《灵枢经·五味论》探讨“五味”与人体生理、病理之间的关系，具有显著的医学性，对于指导疾病的预防和临床治疗都有更为直接的现实意义[7-8]。其为五脏食饮调护提供了理论依据，对肾脏用药、苦味中药的归经等，都产生了重要的影响。《柳南随笔》引马永奠诗“苦菜根多炼齿牙”之句，虽是比喻，但知苦菜根确可炼齿牙又强体魄[9]。因此苦味药材如杨枝、苦参经常用于牙齿的保健，但需注意的是不可过苦，过苦令人呕。

7.3 齿是观察人体生长壮老已的指标

《黄帝内经素问·上古天真论》观察到“齿更”“真牙生”“齿槁”“齿发去”等牙齿的变化，与肾中精气盛衰密切相关。《小儿药证直诀》采用变蒸的理论，以“骨之余气，自脑分入龈中”阐述小儿牙齿萌出，即齿生的机制；《类经》认为肾气稍盛，充骨有余，故而“齿更”，小儿恒牙更替乳牙说明肾精日渐充盛；《重广补注黄帝内经素问》认为“真牙生”标志着人体生长发育到达极盛状态；此后人体功能开始走下坡路，“齿槁”说明肾精日渐衰少；至“齿发去”的状态时，则标志着肾精枯竭、肾气绝。

谭德福[10]就变蒸与牙齿的关系进行了系统阐述，认为牙齿发育是变蒸的主要内容。古代医家为合少阴之数、少阳之数，以及女子七七、男子八八之数，将人体生长发育阶段常以七八的倍数加以划分，然而个体间有差异，古今饮食结构、营养状况不同，因此要辨证地看待小儿生齿的期限，以及生长发育的阶段划分。现代临床一般认为，如1 岁以上小儿乳齿尚未萌出，或乳齿脱落后久不萌恒齿者，均属“齿迟”范畴[11]，较古代生齿的期限有所后延。骨与齿均可体现肾脏的盛衰，但骨者，躯体至深之处，不易观察，而牙齿作为人体骨骼在正常情况下，唯一外露的部分，成为观察肾脏盛衰的理想窗口，在该理论指导下，牙齿成为观察人体生长壮老已的客观指标。

7.4 齿与相关疾病

“齿为骨之余”的理论，最早用于阐释厥逆头齿痛的病机，后也多用于阐释骨痿病机。《诸病源候论》设列专篇，阐释多种牙齿疾病病机，另外有医家用以阐释啮齿、齿衄等牙齿疾病的病机。席俊明[12]报道了1 例常年头痛，且与齿有明显关系的病例，非常符合厥逆头齿痛的症状描述。刘建新等[13]以《素问·奇病论》中“厥逆”一证为题，制造三叉神经痛样动物模型，采取从第1 颈椎棘突左上方约1 mm 处注射青霉素G 钾的方法造模，与厥逆发病“大寒入于骨髓，流入于脑中”的机制十分相近。骨痿、骨极病证，从腰痛、齿槁、汗出等症状，以及骨空的病机考虑，相当于现代医学的骨质疏松症[14-16]。金珉廷等[17]根据中医“肾藏精生髓主骨”的理论，论证“肾精不足、髓减骨痿”是骨质疏松症的主要病机。

7.5 齿与温病诊法

验齿早在汉代张仲景已有所提及，如《金匮要略》有“太阳中暍，……小有劳，身即热，口开前板齿燥”关于齿板症状的描述。明清时期温病学说兴起，在“齿者骨之余”理论基础上衍生出验齿诊法，形成了系统的诊断方法，内容包括验齿龈、验牙齿、验齿垢等[18]，丰富了中医诊断学方法。

7.6 齿与相关药物

具有生齿、固齿功效的药物，同时多兼具强骨、补肾之功，印证了齿为肾之标、骨之余的理论；具有生齿、固齿功效的药物，多味苦，入肾经，印证了苦味走骨的理论。现代研究中，补肾类、苦味药物常被用来研发治疗骨质疏松症的药品。章轶立等[19]对骨碎补总黄酮（强骨胶囊）治疗绝经后骨质疏松症大鼠实验进行了系统评价。刘凤英等[20]对中药骨碎补对体外培养的人牙髓、牙龈、牙周膜成纤维细胞增殖的影响进行了研究，发现一定浓度的骨碎补溶液，具有促进牙齿成纤维细胞增殖的功效。曹筱晋等[21]报道，运用骨碎补作为主药，治疗齿衄的病例。开雁[22]报道使用骨碎补，运用补肾固齿法治疗慢性牙周炎，取得良好效果。现代研究表明，桑寄生提取物可以促进白细胞介素1β 作用的骨关节炎软骨细胞活力，并抑制其凋亡，现代药理学验证其健骨的功效[23]。桑寄生能抑制去卵巢大鼠的骨质疏松，具有调节骨代谢的作用，可以用于骨质疏松症的治疗[24]。张秀艳等[25]研究发现，鹿茸壮骨胶囊可以提高绝经后牙周病患者牙槽骨骨密度。王其良[26]报道了1 例过量服用鹿茸，导致牙衄的病例，与“苦味太过出齿”的理论相呼应，该病例牙衄当为鹿茸甘温太过，甘温之味由齿而出的表征。