张董晓 付 娜 东 浩 黄 巧 赵文洁

首都医科大学附属北京中医医院乳腺科，北京 100010

乳腺作为体表组织器官，不论是表面皮损还是乳头溢液或是乳腺肿物所造成的乳房外形改变等凭视诊或触诊均能做出基本判断。形态学的讲解对乳腺疾病的诊断、鉴别诊断及治疗、预后判断起到十分重要的作用。做好形态学教学既有必要，也需要一定的方法。临床教师可通过形态学观察方法讲解、形态学变化的阐述、微观形态学的应用、形态学数据库构建、案例讨论教学等方法做好形态学教学，从而提高学生诊病治病能力，提高教学质量。本文探讨形态学教学方法在乳腺疾病带教中的应用，以期提高外科专业带教水平。

1 做好形态学教学的必要性

1.1 形态学教学对诊断的意义

形态学鉴别在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中有着重要价值。如乳房肿块、结节是乳腺科最常见的临床主诉，肿块形态可表现为扁平、卵圆、圆形、颗粒状、索条状、分叶状及不规则形态等，表面分为光滑和不光滑，界限分为清楚和不清楚，了解这些形态学的不同对鉴别良恶性肿物有很大意义；乳房溃疡形态亦多样化，如有些溃疡疮面边沿整齐，周围皮肤微有红肿，内有少量脓性分泌物，而有些溃疡呈翻花岩穴状，内有色黑坏死组织，渗流血水，这些对鉴别炎性溃疡还是癌性溃疡具有意义。正确的临床诊断，一定程度上取决于对形态学的掌握程度。

以乳腺纤维腺瘤和乳腺癌的鉴别为例，乳腺纤维腺瘤形状呈圆形或椭圆形、边界清楚、表面光滑，而乳腺癌肿物则边界不清、表面不光滑、不易推动，常与皮肤粘连，出现病灶中心酒窝征。只有了解形态学差异才能对良、恶性乳腺肿瘤做出诊断。以肉芽肿性乳腺炎和乳房结核为例，二者虽均可形成脓肿及破溃，窦道经久不愈，但肉芽肿性乳腺炎急性期表现为肿而色红、皮薄光亮、肿势急剧，在脓肿和溃口期表现为流脓并夹有粉渣样分泌物；乳房结核在肿块期常表现为肿而不硬、皮肤色泽苍白或紫暗、流出稀薄脓液，二者肿块、分泌物在形态、色泽上都存在一定差异，是临床进行鉴别诊断的关键点。

影像学检查在诊断上起到很大参考作用，如在乳腺钼靶片上，若出现密度增高的肿块影，边界不规则，或有毛刺征、颗粒细小、密集的砂砾状钙化点，则乳腺癌可能性大。乳腺彩超检查则可判定肿物结节是囊性还是实性，并可了解肿物的三维形态，对诊断疾病及临床定位都起到很大辅助价值[1-4]。一些新的影像学手段如数字乳腺断层合成摄影、剪切波弹性成像等将诊断效能进一步提升[5-6]，影像学上形态的改变亦受到愈来愈多的重视。

1.2 形态学教学对治疗的价值

乳腺疾病最显著的特征是存在肉眼可见的局部病灶，治疗过程是否顺利，也需要对形态学观察后做出判定。如针对乳腺脓肿患者，采取切开排脓，手术后脓出通畅，肿消痛减，疮口逐渐愈合，则说明治疗得当；若手术后仍然脓出不畅，肿势不消，按压时存在波动感，局部红肿明显，可能形成脓肿残留，或脓液波及其他象限。此时应及时判定是否切口选择不当，或患者脓肿为多病灶或多房性，应及时调整治疗方案。

1.3 对预后判断的意义

形态学不仅在诊断和治疗中发挥作用，对判断病变预后也很有意义。如乳腺炎溃疡色泽红活鲜润，疮面脓液稠厚黄白，则通常腐肉易脱，新肉易生，疮口易收，转归较好；而疮面色泽灰暗，脓液清稀，或时流血水，腐肉不脱，新肉不生，则疮口经久难愈，预后不良。

2 形态学教学方法

鉴于形态学的讲解在对乳腺疾病的诊断、鉴别诊断及治疗、预后判断中的价值，在带教中做好形态学教学就显得十分重要。可提升实习、见习、进修医师的学习效果，促进医疗质量提升。现将具体做法报道如下：

2.1 形态学观察方法讲解

在进行检查之前，须了解基本方法，如乳腺望诊需患者端坐位或仰卧位，两侧乳房需完全显露，才能进行比较。另外望诊需要望哪些内容，需要向学生做详细讲解，如观察乳房的外形、两侧大小是否对称、乳房表面有无块状突起或凹陷、乳头的位置是否内缩或抬高、乳房皮肤有无红肿或湿疹样改变、乳房浅表血管是否扩张等都是在望诊中需注意的问题。乳腺受激素改变而在每个月经周期呈现动态性变化，故针对乳腺局部视诊触诊最佳检查时间是月经后7 d，因为此时是乳腺状态较稳定时期。这些和检查相关的基本知识要充分阐明。触诊对感知乳腺肿物是实性还是液性、肿物大小、边界、形态有意义。其注意事项包括应先检查健侧乳房，再检查患侧，以便二者对比。检查时需四指并拢，用指腹轻柔触摸，并应按照象限顺序进行触诊，注意有无分泌物从乳头溢出。最后还需触摸腋窝、锁骨下及锁骨上区域。

2.2 形态学变化的阐述

在哺乳期乳腺炎一节中，随着发病阶段的不同，乳腺炎局部表现不断变化，如初期仅为乳汁郁积或结块，乳房局部肿胀疼痛，皮色不红或微红，皮肤不热或微热。而在成脓阶段，肿块逐渐增大，局部疼痛加重，或有雀啄样疼痛，皮色焮红，皮肤灼热，甚至中央渐软，按之有波动感。而溃后期，乳汁从疮口溢出，形成乳房瘘管。初起、成脓和溃口3 个阶段症状差别较大，病情不断发展。可通过图像对比的方法进行讲解，将不同阶段局部病变图片在同一页面进行对比展示。如“何为皮肤微红、何为皮肤焮红”，通过不同阶段皮肤颜色的对比可使学生得到更好的理解与记忆。

再如乳腺癌早中期和晚期体征差别较大，乳腺癌早中期常为乳房内无痛肿块，边界不清，质地坚硬，表面不光滑，后期癌肿增大，皮肤可呈橘皮样水肿、变色，病变周围可出现散在卫生结节，甚至见到肿块溃烂，中央凹陷似岩穴，有时外翻似菜花。通过早、中、晚期临床病例图片对比，讲清不同阶段形态改变的原因，各阶段之间的差异，与全身疾病的关系。通过大量影像信息资料输送，可加强同学们对局部症状和形态识别。

2.3 微观形态学的应用

随着现代检查设备的不断发展，视诊内容被延伸，如对乳头溢液的鉴别既往多关注溢液为单孔还是多孔、溢液颜色、性状等，随着电子乳腺内窥镜的使用，可将乳管内情况放大数十倍，根据乳管镜下表现诊断是否存在乳管内占位及占位性质，从而提高对溢液的诊断和治疗水平[7-8]。如同样是乳管内占位性病变，不同颜色、不同性状的乳头溢液，乳管镜诊断结果差异较大。其中暗红色血性溢液、淡黄色浆液性溢液中存在乳管内占位的可能性明显高于白色乳汁样、无色透明样，在对乳腺癌的诊断上暗红色、红色血性溢液发病率最高[9-11]。除了诊断价值外，通过乳管镜观察肿瘤并放置定位导丝定位，与传统手术比较，提高了手术切除的准确性，手术病理诊断符合率更高[12-15]。乳管镜对于非占位性乳头溢液还有冲洗治疗价值，可减轻炎症分泌物渗出[16-18]。所以乳管镜不仅能够诊断产生乳头溢液的病因，而且对于乳管内非占位性病变的乳头溢液，通过冲洗可起到良好的效果。对于乳管内占位性病变，乳管镜定位下手术可避免手术盲切,为准确切除病灶提高依据[19]。

乳管镜优点众多，但究竟管内正常及异常表现形态如何，炎症和肿瘤表现上有何不同，乳管内肿瘤是桑葚状、球状、还是不规则状等，均需要对形态学的详细了解才能判断。微观形态学的展示很好地弥补了既往视诊的不足，使诊断更加明确。

2.4 形态学数据库构建

通过构建形态学数据库或平台以及对形态学材料的充分应用可有效提高教学效率[20-22]。形态学数据库的构建，不但可有效保留目前不多发的病例、影像资料，也可对目前临床上所见典型病例及时记录，保障后期的回顾学习。随着人们生活水平改善提高，疾病谱也不断发生变化，如既往晚期乳腺癌较多见，临床可见到大量局部晚期“溃如翻花状”的病例，但随着大家健康意识的增强，尤其在相对发达城市，此类患者比例减少[23-25]。再如乳房结核表现为“乳中一个或数个结块，大小不等、边界不清、硬而不坚、推之可动、成脓后与皮肉相连，皮色不红或微红，脓肿溃破后形成溃疡，流出败絮样稀薄脓液，局部有潜形性空腔或窦道”，此类表现目前临床并不常见，通过及时记录影像、数据库录入，可有效保留少见病资料。而乳腺影像学检查如乳管镜、钼靶、超声、磁共振等也都会遇到一些罕见的特殊病例。形态学数据库的建立，通过乳管镜成像系统、钼靶照片、超声图片、临床病损照片、病理图片等的采集，将包括切片库、标本库、教学视频、课件和题库等各种数字资源有机结合起来，形成系统的、开放的教学载体。

形态学数据库构建包括几个方面：①临床表现影像库。根据不同疾病记录相应临床表现。如乳腺癌，应包含酒窝征、乳头内陷、局部破溃、炎性乳癌、湿疹样乳癌等不同临床表现的图片。②辅助检查影像库。根据疾病及检查手段分别给予归类，如乳腺癌常通过超声、钼靶、乳腺磁共振、电子乳腺导管内窥镜、病理等方法进行检查和确诊，乳腺癌条目下包含每种检查的相应图片，而任何一种检查对于鉴别多种乳腺疾病也都有价值，如乳腺磁共振，对于鉴别是否为肿瘤性疾患，肿物性质是良性还是恶性等都有较大的价值，在肉芽肿性乳腺炎、乳腺纤维腺瘤、乳腺囊肿、乳腺癌等多种乳腺疾病鉴别中发挥作用。故在乳腺磁共振条目下含有相应疾病的图片。③病例数据库。此数据库有助于动态了解观察疾病治疗效果及转归。针对同一病例，包含其治疗前后临床局部图片，各影像学图片等。④治疗方法数据库。外科许多治疗方法通过文字描述很难完全了解，但见过一次可能就一目了然。如乳腺癌前哨淋巴结活检术、乳房肿物切除术、乳腺病变导管切除术等。通过数据库的构建可使同学们更直观学习疾病。

2.5 案例讨论教学

确定教学目的以后，在教学过程中 通过真实情景来进行实践操作，并作出一定处理，这样能让学生自己思考并作出诊断，拥有自己的成功案例，在此过程中，学生通过病情诊察、研究，相互之间讨论，将学习过程中遇到的问题进行分析并解决，这一过程就是案例教学法[26]。

案例教学法不仅克服了只关注书本内容的缺点,进一步加强学生对临床实践的操作,还能通过教师和学生的互动性启发相互之间的思维。已有众多文献证实案例教学法和传统教学法相比更能激发学生发现问题、解决问题的能力,培养学生的综合能力。有助于改善学生对学习枯燥医学知识的依从性,产生职业荣誉感,实现自我价值认同[27-30]。在形态学教学中可以使用案例教学法，如针对肉芽肿性乳腺炎一节的教学，其临床表现多变，鉴别诊断对初学者存在困难，治疗上根据不同阶段用药、手术方案也各不相同。开展案例教学，将不同阶段如急性期、脓肿期、肿物期、瘘管期的表现一一呈现，展示不同阶段临床表现、颜色、肿物、溃口等的变化及乳腺超声、磁共振等的动态变化，同学们参与讨论，阐述治疗方案及疾病可能的转归。通过展示穿刺抽脓、垫棉绑缚对乳腺脓肿的治疗效果等，使学生围绕鲜活病例，看到病情变化趋势及治疗方案，在临床工作中掌握知识，提高临床思维水平。

总之，形态学在乳腺疾病教学中起着十分重要的作用，关注形态学教学，使教材中抽象的知识通过实际的图片、影像、视频等资料形象地展示在教学过程中。增加了形象认识，提高了学习效率，拉近了课本到临床之间的衔接。可有效提高教学质量。