上海市浦东新区金杨社区卫生服务中心(上海，20036)

现阶段，伴随着工作压力的增加、生活节奏的加快和饮食结构的改变，甲状腺疾病的发病率呈逐年上升趋势[1]。桥本氏甲状腺炎(Hashimoto’s Thyroiditis，HT)，又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎，约占所有甲状腺疾病的22.5%[2]。作为一种自身免疫性甲状腺病，目前对HT的治疗主要是症状性治疗(左甲状腺素钠维持正常甲状腺功能)。甲状腺过氧化物酶抗体(Thyroid Peroxidase Antibody，TPOAb) 和甲状腺球蛋白抗体(Thyroglobulin AntibodyAb,TGAb)能通过激活补体和抗体依赖性细胞介导的细胞毒作用对甲状腺造成免疫性损害。持续增高的甲状腺自身抗体水平提示甲状腺功能减低的发生概率增加[3]。甲状腺素可以缩小HT患者的甲状腺体积，却不能改善TPOAb和TGAb水平[4]。曾有报道指出，硒制剂可以降低自身免疫性甲状腺病患者的甲状腺自身抗体水平[5]。但是，荟萃分析表明，硒制剂对改善TPOAb和TgAB水平的效果仍不肯定[6]。

丁学屏，教授，上海市名中医，全国名老中医工作室指导老师。丁教授敦敏善思，观省杏林垂法遣药之得失；上下求索，得张耀卿、刘树农、程门雪等大家医道神髓[7]。丁教授临证析病重视审证求因，辨证强调灵活机变，尤善古方今用、复方多用。对于桥本氏甲状腺炎的治疗，丁教授在继承历代典籍和医方医论的基础上，结合自身数十年实践，形成了自己的临证思路[8]。

病因病机

中医典籍中没有关于本病的记载，根据其临床表现，可归属于中医学“瘿病”的范畴[9]。瘿病首见于《诸病源候论·瘿候》，其载：“瘿同婴，婴之义为绕，因其在颈绕喉而生，状如缨侪或缨核而得名。”“瘿者由忧恚气结所生，亦曰饮沙水，沙随气入于脉，搏颈下而成之。”“诸山黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增患。”指出瘿病病因主要是情志内伤及饮食、水土失宜。《外科正宗·瘿瘤论》指出，“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞所成”，提出瘿瘤是气、痰、瘀壅结而成的观点。

丁教授赞同本病属于中医“瘿病”范畴，颈前喉结两旁甲状腺弥漫性改变伴肿大和甲状腺自身抗体异常为其主要特征。本病病因，不外水土饮食、先天禀赋、情志失调等，这与现代社会工作压力大、精神压力重、思虑过度、情绪易抑郁或焦虑等关系密切。心神过用，相火内生，暗吸肾阴。肝为刚脏，体阴而用阳，若水不涵木，则肝阳燔灼，致肝气郁结、肝火上炎。肝为风木之脏，胆寄少阳相火，风火相煽，煎熬津液成痰，阻于少阳阳明经络，结于颈前项间两侧致病。本病初期，可以表现为HT伴甲状腺机能亢进(甲亢)，症见口苦心烦、急躁易怒、面热目赤、手舌震颤、怕热多汗、多食易饥等厥阴少阴气火有余之征象。继而火郁伤阴，阴虚火益炽，多见五心烦热、心烦少寐、潮热易汗等症状。阴火久羁易耗气伤津，耗精伤血，心气心血不足、脾虚气弱，可见心悸怔忡、纳谷不馨等症。本病的早中期，甲状腺自身抗体(TPOAb和TgAb)通过激活补体和抗体依赖性细胞介导的细胞毒作用，对甲状腺造成免疫性损害。因此，TPOAb和TgAb升高与肝郁、气火、阴伤、痰阻关系密切。本病中晚期，多为HT伴甲状腺机能减退(甲减)，往往表现出阴损及阳、脾肾阳虚的症状，可见面浮苍黄无华、神疲乏力、畏寒肢冷、反应迟缓、少气懒言、纳减腹胀等。

临证思路

丁教授认为，HT的治疗，应宗辨病与辨证相结合的原则。

辨病方面，未在甲减期者，重在降低甲状腺抗体高表达的异常状态，主要采用纯中医方式治疗；已在甲减期者，重在降低甲减对人体脏器的损害，主要采用中西医结合方式治疗。

辨证方面，根据患者症候所反映的证型或证素进行辨证施治。桥本氏甲状腺炎未发生甲减期，是体现中医药治疗特色和优势的重要阶段。因个体差异，症情复杂，证候兼夹，丁师采用“古方今用、复方多用”的临证思路，灵活施治。厥阴少阴气火有余者，治宜清泄厥阴少阴，多选蒿芩清胆汤、龙胆泻肝汤化裁；痰浊阻滞经络者，治宜蠲化痰浊，多选二陈汤、三子养亲汤化裁；阴虚火旺者，治宜滋阴泄热，多选百合地黄汤、百合知母汤、两地汤化裁；气血瘀阻者，治宜理气活血，多选柴胡疏肝散、丹参饮化裁；心气心血不足者，治宜补心气、养心体，多选炙甘草汤、生脉饮化裁；肝肾不足者，予一贯煎、二至丸；脾气虚弱者，予黄芪汤、补中益气丸。

常用药物或药对解析如下：栀子、黄芩、夏枯草、紫草泄热，黄芪、五味子、党参扶正，半夏、白芥子、石菖蒲化痰，麦冬、鳖甲、生地养阴，首乌藤、牡蛎、灵芝清心，枳壳、香附、柴胡理气，白术、茯苓护中，升麻、葛根升阳。此外，丁教授认为，山栀子、夏枯草等克伐之药用量宜轻、用时宜短、症去即止；海藻、昆布等传统消瘿中药，因含碘量高且可能出现碘脱逸现象，不适宜本病患者；本病可能进展为甲状腺机能减退，出现阴损及阳、脾肾阳虚的表现，治疗又当兼顾益气温阳，如党参、黄芪、鹿角片、补骨脂等。

临床回顾

以丁学屏教授临证思路为指导，我们分别于上海市浦东新区金杨社区卫生服务中心和上海中医药大学附属曙光医院开展针对桥本氏甲状腺炎伴抗体异常的治疗，整理资料如下。收集2016年2月至2017年10月间就诊的27例HT患者资料(男性2例，女性25例)，年龄在20 ～ 66岁之间。所有患者都符合HT诊断标准(参考中华医学会内分泌学分会《中国甲状腺疾病诊治指南》[10]，即有弥漫性甲状腺肿大，质地韧，或有峡部肿大或双叶不对称，TGAb/TPOAb水平增高可确立诊断)，且抗体(TPOAb和/或TgAb)增高持续半年以上。甲状腺功能(任1项)异常，或者近3个月内服用抗甲状腺药物或左甲状腺素钠的患者排除在外。患者临床特点以年轻人和中年女性为多见，体型多适中或偏瘦，平素饮食喜辛辣厚味，主要症状为情绪起伏/易急躁、夜寐不安、颈部/咽部不适、精神不振、口黏/腻或有异味、舌淡红或红、苔白/黄/腻、舌边齿痕或齿印、多伴点刺，超声检查提示甲状腺弥漫性改变。

采用丁教授“复方多用”临证思路，根据患者呈现的证素辨证组合处方。中药代煎剂(150 mL/袋)，早晚各一次，口服，养和堂制药公司提供，服药时间为12 ～ 24周。用药前后，所有患者均检测甲状腺功能5项和TGAb、TPOAb(化学发光法，德国罗氏公司试剂盒)。服药24周的患者，每12周检测一次。治疗有效[11]意为患者临床症状、体征有所改善，且1项抗体(TPOAb或TGAb)降低幅度≥30%；否则判断为治疗无效。

27例中有效17例，无效10例，有效率为63%。在17例有效病例中，服药3个月即有效者11例，占比65%，TGAB和TPOAb同步下降16例，剩余1例患者仅TPOAb下降，15例患者TGAb检测值小于500 IU/mL，TPOAb检测值跨度大，最小值为31 IU/mL，最大值为1072 IU/mL。10例无效病例中，TGAb最大值为2517 IU/mL，TPOAb最大值为998 IU/mL。在本次病例回顾分析中，TGAB在500 IU/mL以下时，中药治疗有效率较高(约70 %)。

病案举隅

张某，女，36岁，2017年3月20日初诊。主诉：发现甲状腺自身抗体升高一周。现病史：自觉乏力，平素易怒，睡眠不佳，胃纳可，二便正常。舌红，体略瘦小，苔薄白，脉弦细。查体：双侧甲状腺无肿大，无压痛，质软。B超示甲状腺弥漫性肿大。三碘甲状腺原氨酸(T3)、四碘甲状腺原氨酸(T4)及促甲状腺激素(TSH)均在正常范围内。甲状腺抗体：TGAb 215 IU/mL，TPOAb 903 IU/mL。中医诊断：瘿病，西医诊断：桥本氏甲状腺炎。辨证属厥少气火，兼夹阴伤，治则为清泄厥少、养阴扶正。处方：黄芪15 g,丹参15 g,柴胡12 g,玄参15 g,栀子5 g,夏枯草15 g,竹沥半夏6 g,地黄12 g,黄芩12 g,麦冬12 g。治疗期间症情平稳，门诊随访，续方服药3个月。

二诊：2017年6月16日。乏力、易怒等症状改善，睡眠好转，易醒。舌红，苔薄白，脉弦。复查TGAb 0.8 IU/mL，TPOAb 786 IU/mL。予以上方加首乌藤18 g,灵芝15 g,党参12 g。门诊随访，续方服用3个月。

三诊：2017年9月5日。查TGAb 0.4 IU/mL，TPOAb 397 IU/mL。停服汤药，嘱其服用“灵芪参口服液”巩固疗效。

按：本案年轻女性，HT不伴有甲减，临床表现以抗体高表达为主，可选择纯中药治疗。厥阴少阴气火有余，伤阴耗气，故乏力易怒，心神受扰则寐差，治疗上予以清气火，兼顾养阴扶正。方中栀子、黄芩、夏枯草清热，麦冬、玄参、生地养阴，首乌藤、灵芝清心安神，柴胡、半夏理肝气，黄芪、党参益气扶正，以防甲减之变。药不在多，而宜着眼于“证素”的辨析。同时嘱患者此病的治疗非一日之功，需耐心服药，长期随访。治疗上以患者出现的不同证素为着眼点，辨证予以灵活加减，在症情改善的同时，抗体亦随之下降，取得良效。