钱旭武，蒋婴

(1.浙江医药高等专科学校中药学院，浙江 宁波 315503；2.宁波市中医院，浙江 宁波 315010)

多囊卵巢综合征(PCOS)是临床常见疾病，其临床典型表现为月经失调、稀发排卵或无排卵、不孕、多毛、痤疮、肥胖等[1]。近年来PCOS 在育龄期妇女中的发病率约占4%～18%[2]，且呈逐年增加的趋势，严重影响了女性生殖内分泌稳态。然而目前现代医学对于该病的治疗仍缺乏针对性的方案，病情极易反复，威胁着女性的身心健康，同时也给患者和家庭带来沉重的经济负担。因此积极寻找有效的治疗手段成为全球学者和医生关注的重点。中医学虽无多囊卵巢综合征的病名，但根据其临床表现可将其划归到“闭经”“月经后期”“不孕”等范畴，祖国医学对于这类疾病的治疗历经数千年的积淀，形成了百家争鸣的学术思想和丰富有效的配伍方剂。其中张景岳治疗妇人病的思想可谓独树一帜。他将自己精湛的学术理论和丰富的临证经验著书立作，对后世医家产生深远影响，何时希称其为“仲景以后千古一人的杰出医家”[3]。景岳在《妇人规》中对女性经、带、胎、产、杂诸疾分设九类进行阐述，内容详实、层次清晰，对当今妇科疾病治疗有很高的指导价值。笔者通过长期研读文献以及反复的临床验证发现《景岳全书·新方八阵·散阵》中的大温中饮对于PCOS的治疗效果甚佳。现笔者通过剖析景岳的学术思想，并结合个人临证体会，深度分析运用大温中饮治疗PCOS的理论依据，以期为临床PCOS的治疗提供有效办法，实现古方今用，推进中医药在当今临床的应用与发展。

1 《妇人规》对肺肾二脏与月经生理机制的认识

1.1 调经之本在于肾

《素问·上古天真论》云：“女子……肾气盛……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下。”女子进入青春期后，肾气日渐充盛，先天之精得以化生为天癸，成为月经来潮的始动因素。同时冲任二脉受纳其他脏腑的充养而得以气血充盈通畅，月经如期而至。张景岳对月经病的认识受到了《内经》的深远影响，认为肾脏强弱是决定月经能否正常来潮的根本因素，调理月经时应重视对肾脏的燮理，在《经不调》中提出“调经之药贵在补脾肾……养肾气以安血之室。”此外《素问·上古天真论》还记载了“肾者……受五脏六腑之精而藏之”明确指出肾气与他脏的密切联系。张氏在《内经》的基础上结合自身见解对该理论进行发挥，阐述了脾胃、心、肝、肺脏与肾脏间的联系。《妇人规》中有云:“经血为水谷之精气，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也。凡其源源而来，生化于脾，总统于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于肾，以灌溉一身……妇人则上为乳汁，下归血海而为经脉”[4]。张氏认为月经病的产生与五脏六腑有关。脾胃为后天之本，气血化生之源，且冲脉隶于阳明。女性脾胃强健，则气血旺盛，血海充盈，月事以时下。反之，脾胃失调，化生不足，进而影响冲任，则月经失调。心主血脉，脾胃化生之水谷精微及津液奉心化赤为血，即心生血；心行血，心气推动血液循行至周身包括胞宫，故经候如期而至。肝藏血，主疏泄，司血海，冲为血海。若妇女肝气调和，疏泄有度，血海宁静，则月事正常。反之，肝失条达，疏泄无度，则月事不能如期而至或经量失调。肺朝百脉、主治节，主宣发肃降，故经血依赖肺气输布，因而经行有时。总之，肾藏精，为天癸之源，冲任之本。其他脏腑功能的安和保证肾脏为月经的来潮提供物质基础，相反他脏功能的异常也会影响到肾脏与冲任、胞宫，正如《经脉诸脏病因》中景岳所言“四脏相移，必归脾肾”，导致肾精亏少、血海不足, 表现为月经血量减少、月经周期改变、闭经等一系列相关症状，即“肾气日消，轻则或早或迟，重则渐成枯闭”[4]。因此，张氏总结：“必真阴足而后精血化”[5]，只有肾精充足，经血才能生化有源。

1.2 行经之力源于肺

历代医家对月经病的论述都注重肾、心、脾、肝，但对于肺却鲜有提及。但张氏却师古不泥古，在注重命门、肾之阴阳的基础上，发前人所未发，在《妇人规》中提出：“故治妇人之病，当以经血为先。而血之所主，在古方皆言心主血、肝藏血、脾统血，故凡伤心伤脾伤肝者，均能为经脉之病……是故心脾肝肾四脏之病，而独于肺脏多不言及，不知血之行与不行，无不由气”[4]。《妇人规·血枯经闭》曰：“有因肺气虚，不能行血而闭者”[4]。由此可见，张氏认为月经的异常与肺有着密不可分的联系。肺若雾露之溉，主宣发肃降，主气、司呼吸，助心行血，主通调水道，而这些功能特点与精微输布至胞宫以及月经的生成和调节联系紧密，具体表现为：①营血生成。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”，人体摄入的食物经脾胃运化后化生为水谷精微，在肺的参与下生成营血。若肺气虚或肺气郁闭则经血无以生成，即血枯经闭。②经血运行。肺朝百脉，司呼吸，通过呼吸运动，肺气推动经脉中的营血运行，即气为血之帅，可以推动经血的下行。③气机升降。肺脏同肝脏协调作用，参与月经的调节。肝气升发，肺气肃降，肝气升发能制约肺肃降太过，肺气肃降又能防肝气升发太过，两者一升一降，共同维持气机的升降，气机升降有度，经血在气的推动下方能疏泄有节，维持正常的周期和经量。④金水相生。在五行属性方面，肺属金，肾属水，两者的关系是金水相生。肺阴充足可滋养肾阴，肾阴充足则循经上润于肺，两者相互滋养共同参与经血生成。肺主气司呼吸, 肾主纳气, 两者相互协调, 使得呼吸顺畅、精气通达、经血旺盛。因此，肺的生理功能失常会影响经血生成、运行及疏泄，以致经血不能如期流转。笔者据此推测对于有肺气虚损或郁滞征象的患者通过燮理肺脏气机，恢复其正常输布功能，能有望达到调节月经的目的，经临床验证补肾理肺的治疗原则对月经病治疗效果显著，完善了中医治疗月经病的理论。

2 肺肾二脏与多囊卵巢综合征病理机制的联系

2.1 肾虚肺郁与PCOS月经异常

经过对《妇人规》的研读，笔者认为张氏调理月经病注重肺气的理论对PCOS的治疗有重要的启发作用。PCOS患者最突出表现是月经稀发、闭经等月经周期和经量的异常，这与肾肺二脏密切相关。女子“天癸至……月事以时下”，“天癸”由肾中精气充盈而化生，是月经来潮的源动力。中医学认为精血同源，且能互生，若肾精不足则精不能化血，临床可导致月经迟而不至甚或闭经。除肾虚外，肺气的调畅也是月经按时来潮的必要因素。《素问·评热病论》云:“月事不来者，胞脉闭也，胞脉者属心而络于胞中，今气上迫肺，心气不得下通，故月事衰少不来也。”肺气郁闭会影响心气的主血脉，以及肝气的调畅、冲任的盈亏、胞宫的疏泄。张景岳认为: “盖以妇人幽居多郁，常无所伸……此其情之使然也。”妇人素性易忧郁，而当今女性更是面临工作及家庭双重负担，郁则气结，冲任阻滞，胞脉闭阻，气机不得下行，从而上迫心肺，扰乱“心主血脉、肺朝百脉”的功能，以致经脉之血循行失常，经血不能如期而下，引发月经不调、闭经等。肾虚与肺气宣肃失常均可导致月经异常，甚至引起闭经，这与PCOS患者多自月经初潮起就有月经周期紊乱的病症相符。

2.2 肺失宣肃与PCOS痤疮、多毛

PCOS患者由于雄激素水平的异常增高常伴有痤疮、性毛增多的表现，在中医学看来这与肺失宣肃联系密切。《素问·咳论》曰：“皮毛者，肺之合也”“肺朝百脉，输精于皮毛”，肺脏功能正常则输布有节，水谷精微散布体表以滋养、润泽皮毛；此外肺主气司呼吸，调节腠理开阖，通过宣发作用使卫气敷布于肌表以防御外邪。相反，若肺不能正常宣肃则会导致肌肤毛窍滋养过盛或不足，引发体表毛发生长、分布异常。若肺失宣肃，卫气不能敷布周身，则外邪易侵，腠理被郁开阖无序，以致易发痤疮，又名粉刺。明代医家申斗垣所著《外科启玄》曰：“妇女面生窠瘘作痒，名曰粉花疮。乃肺受风热或绞面感风，致生粉刺”[6]。《素问·生气通天论》云：“劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤”，又《素问·至真要大论》云：“诸气膹郁，皆属于肺。”根据古人所述我们可以总结出：痤疮的发病主要以外感邪气侵袭皮肤腠理，郁久化热所致，或兼以久居湿地，感受湿邪，郁久化热，或嗜食肥甘厚味，或情志不遂，气机不畅而致血瘀，日久化火生毒，毒、热、瘀互结于肌肤发为痤疮[7]。因此，无论是性毛的增多亦或是痤疮的生成都与肺脏的宣肃异常、毛窍腠理不通联系密切，这也提示我们在临床治疗PCOS时要注重对肺气的燮理。

2.3 肺失输布与PCOS肥胖

PCOS患者由于生殖内分泌的紊乱较常人更易合并肥胖，这与祖国医学的“内生痰湿”关系密切。明代医家朱丹溪著《丹溪治法心要》载:“肥白人多痰湿”[8]，此后“肥人痰湿”的观点被历代医家引用。痰湿作为肥胖的病理因素之一在当代成为学界的共识，《中医体质分类与判定》[9]中提出痰湿质的标准：“形体特征:体形肥胖,腹部肥满松软”。痰湿是人体津液代谢失常的病理产物，而津液的生成与输布有赖于多个脏腑的协调作用，正如《素问·经脉别论》所载：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，由此可见人体津液代谢主要与肺、脾、肾三脏相关，任一脏腑的失调都可能引起痰饮水湿的积聚。明代医家李中梓对此注解：“肺气营运，水随而注，故通调水道”[10],津液的运行升降出入有赖于肺主通调水道，肺的宣发肃降，使津液输布全身，洒陈脏腑。肺气不利宣降失常，则通调水道功能失司，津液不能正常代谢产生痰、湿、水、饮等病理产物，最终形成肥胖体型。因此，肺的宣发肃降功能失常是导致肥胖的主要病机之一。此外痰湿可导致血瘀。张景岳认为：“津液者血之余，行乎脉外，流通全身，如天之清露，若血浊气涩，则凝聚不行”由此可见PCOS患者肥胖与月经异常互为因果。这与现代医学的认识不谋而合。研究表明肥胖可加重机体生殖内分泌的紊乱，据流行病学资料显示肥胖人群中PCOS的患病率约为67%[11]。因此临床通过调节肺的宣肃功能，恢复其生理功能有助于改善肥胖体型，进而有利于PCOS的治疗。

综上，肺的宣发肃降功能失常，或致气机郁闭，或影响血脉的运行，或致津液代谢障碍，凡此种病理情况可引起月经异常、痤疮、多毛、肥胖等症，与PCOS的体征相符。基于以上认识，笔者拟提出通过补肾填精，调节肺脏、恢复肺的宣肃功能来治疗PCOS的治疗思路。按此治疗原则选用大温中饮辨证治疗PCOS，达到了预期的治疗效果。

3 大温中饮组方剖析

大温中饮记载于《景岳全书·新方八阵·散阵》，该方为治疗正气不足，复感风寒之病证所设，如书中所言“患阳虚伤寒，及一切四时劳倦寒疫阴暑之气”[4]，全方组成包括：熟地黄、山药、白术、人参、炙甘草、柴胡、麻黄、肉桂、生姜。根据方剂组成可知全方有补肾宣肺、行气活血、温化痰饮之功，与PCOS病机相契合，可遵照异病同治原则，使古方为今所用。《药品化义》记载熟地黄能“调经胎产……和血脉……滋补真阴，封填骨髓”[12],现代临床因其有补血养阴、填精益髓之功，常用于治疗肝肾阴虚及冲任血少诸证。山药、白术、人参、甘草四药合用补气健脾，通过补后天以荣养先天，使肾精、血海充盈，月水以时下；并且根据“虚者补其母”的五行补泻原则，通过培土生金，可以减少生痰之源，同时助肺气行津液，减少痰湿的积聚。李时珍描述山药能“益肾气，健脾胃”[13]。《本草汇言》中云:“白术, 乃扶植脾胃, 散湿除痹, 消食除痞之要药也”[14]。现代研究表明益气健脾中药可以有效减轻肥胖模型小鼠的体质量和体脂[15]，此外，人参作为治疗消渴的“四大圣药”之一除了能大补元气、补肺益脾外，还能安神益智，研究表明PCOS患者多合并有焦虑、抑郁、失眠等精神障碍问题[16]，人参可到形神同调的效果，并且现代药理证实人参的主要活性成分人参皂苷可有效降低PCOS肥胖患者炎症因子水平，减轻胰岛素抵抗,调节糖脂代谢紊乱、血管生物学活性等[17]。甘草除补脾益气外，南北朝时医家陶弘景认为甘草能“通经脉，利血气，解百药毒”[18]，其通血脉之功有利于经水的调畅。郑江丽等[19]观察甘草代谢产物甘草次酸对多囊卵巢(PCOS)鼠卵巢的影响,结果表明甘草次酸可以降低高雄激素血症, 改善卵巢多囊征象, 恢复排卵功能。柴胡升发人体清阳，麻黄宣通肺气，助阳气发越于表，二药相合有助于调畅气机。清代医家徐灵胎认为柴胡擅于疏理一切气机郁滞，在其所著《神农本草经百种录》曰：“柴胡……能于顽土中疏理滞气, 故其功如此。”[20]古籍中记载麻黄能“破症坚积聚” (《神农本草经》)[21]，宣通肺气(《脏腑药式补正》)[22]，除“肌肤浮肿”。马淑然教授认为中麻黄向上向外宣畅气机，又能通调水道使气下行，开上窍而利水，血水互化，在治疗月经病时有“提壶揭盖”之意，且临床效果颇佳[23]。此外本方中的肉桂可谓有画龙点睛的功效，《本草汇》云肉桂能“散寒邪而利气，下行而补肾，能导火归原以通其气，达子宫而破血堕胎。”[24]肉桂补火助阳，温化痰饮，同时使经血得温则行，有较好的活血化瘀、引血下行作用。生姜入肺、胃经，既可以助山药、白术、人参、甘草以健脾，同时能助麻黄而宣发肺气，如《本草备要》中所记载：“宣肺气而解郁调中，畅胃口而开痰下食”[25]。现代药理研究表明生姜提取物可以调整胆固醇的转化，促进高密度脂蛋白的转运功能，促进胆囊排泄胆固醇的功能，有利于改善PCOS肥胖患者脂质代谢[26]。综上，张氏设大温中饮原为解表之方，然剖析其药物组成可知，其方有补肾宣肺、行气活血、温化痰饮之功，切合PCOS病机，临证时可随症加减，运用得当可获奇效。

4 典型病案

高某，女，20岁，未婚，否认性生活。2015年10月16日初诊，主诉：月经周期紊乱2年余，停经3月余。现病史：患者15岁初潮，初潮时月经周期尚规则，28～30 d一行，近2年月经周期紊乱，35 d至4月一行，5～7 d经净，经量偏少，色黯，偶有血块，无痛经。末次月经2015年7月2日左右，量少，色黯，伴血块，经行腰酸明显，5 d净。患者身高155 cm，体重73 kg，上臂及小腿毛发偏多，额头及双侧脸颊见痤疮，纳尚可，寐尚安，夜尿频，大便欠调，2～3日一行，偏干，舌淡，苔白略厚，脉细，右寸脉偏弦。彩超示：宫体大小4.75×3.85×4.60 cm，双层内膜厚0.6 cm，双侧卵巢多囊倾向，右侧最大切面卵泡数大于10个，左侧最大切面卵泡数约10个，双侧附件区未见异常包块。性激素：FSH：3.86 mIU/mL，LH：6.20 mIU/mL，T：1.05 ng/mL，PRL：21.38 ng/mL，E2:28.0 pg/mL，P：0.94 ng/mL，甲状腺功能：未见异常。空腹胰岛素：14.78 μIU/mL，空腹血糖：4.99 mmol/L。中医诊断：闭经。西医诊断：多囊卵巢综合征。辨证考虑：肾精亏虚，肺失宣降，治节失常，冲任二脉不能按时满盈，胞宫、胞脉空虚，故月事不能按期而至。治法：补肾理肺调经。方药以熟地黄、山药、菟丝子各20 g，白术、党参各15 g，柴胡、枇杷叶、杏仁、生姜各10 g，炙甘草、麻黄各5 g，肉桂3 g。同时嘱患者记录基础体温，并运动控制体重。14剂后患者月经来潮，量偏少，体温单相。在此方基础上随症加减继续调理，2月后面部痤疮明显减少，体重下降至65 kg。继续予以此方加减调理。2016年1月11日月经如期转，基础体温见双相体温，经量较前增多。2016年1月12日复查性激素：FSH：3.45 mIU/mL，LH：2.88 mIU/mL，T：0.7 ng/mL，PRL：20.45 ng/mL，E2:68.0 pg/mL，P：0.59 ng/mL，空腹胰岛素：6.00 μIU/ml，空腹血糖：4.84 mmol/L。再调理2月，患者月经周期基本规则30～40 d一行，基础体温见双相。

临证体会：该患者以月经周期紊乱为主诉就诊，结合彩超及血激素水平诊断考虑PCOS。患者肾精不足，精不化血故见经量少、色黯，肾虚气化不足见夜尿频数。肺气壅滞，治节失司，故见月经后期、闭经。肺与大肠相表里，肺气不降，大肠传导功能失司，故见便难。肺失宣降，津液输布不利，水湿停聚,日久影响脾之运化，津液代谢失常使水、湿、痰、饮内生，水湿留于皮膜故见肥胖。湿郁腠理，日久成疮，故见痤疮形成。肺失宣降，皮毛失于荣养，故见多毛。因此选用有补肾理肺调经功用的大温中饮加减治疗。方中熟地黄、山药、菟丝子补肾填精、温补肾阳，麻黄、生姜宣发肺气，枇杷叶、苦杏仁降肺气、润肠通便，柴胡梳理气机、肉桂散寒利气以助肺之宣肃，肉桂还可温经通脉、引血下行，党参、白术、甘草健脾益气以助生化，使经血化生有源。全方共奏补肾理肺调经之功。

5 总结

PCOS是妇科常见及较难治疗的疾病之一，往往病情顽固，以往各个医家的治疗多强调补肾、健脾、利湿，并给予相应方药，但对于存在痤疮、便秘等PCOS见肺之气机失调的病证其疗效不显。因此，在研读《妇人规》中，受张氏对月经病认识的启发，笔者提出在补肾填精的基础上通过调理肺脏之气机治疗PCOS，并选用具有补肾理肺功能的大温中饮加减治疗，在临床取得了较满意的疗效，这也扩充了PCOS治疗的思路，未来值得进一步深入研究。