肖 凡 姜艳华

沈阳市第四人民医院眼科，辽宁沈阳 110031

儿童眼睑外伤在临床工作中较为常见，其经常合并上下泪小管的断裂，如治疗不及时或不恰当，不仅会引起眼睑畸形、睑外翻等影响外观，更重要的是影响泪小管引流泪液的功能，引起溢泪、溢脓等，影响患儿的生活质量。泪小管断裂是眼科急症，需及时手术吻合，准确找到泪小管鼻侧断端及植入适当的人工泪管并给予精确的解剖对位吻合是手术成功的关键。沈阳市第四人民医院（以下简称“我院”）眼科泪道病房成立以来接诊了数千例泪小管断裂患者，其中儿童患者占大约1/5。本研究收集了于我院行泪小管断裂吻合联合RS 人工泪管植入术的儿童患者共138 例，旨在分析该术式的临床效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

搜集2015 年1 月至2020 年1 月我院接诊的泪小管断裂儿童患者138 例（138 眼），其中男98 例，女40例；右眼70 例，左眼68 例；年龄0.5～18.0 岁，平均（10.28±4.56）岁；单纯下泪小管断裂92 例，单纯上泪小管断裂18 例，上下泪小管均断裂28 例；受伤原因：摔伤73 例，车祸伤30 例，动物咬伤8 例，爆炸伤15 例，锐器伤12 例。所有患者均于我院急诊全麻下行泪小管断裂吻合联合RS 人工泪管植入术，本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 手术方法

1.2.1 材料 RS 人工泪管（山东省济南市润视医疗器械有线公司）采用硅胶材质，弹性及支撑性较好，管壁光滑透明，完整的管体呈“U”形，引流管的两端对称，末端封闭，内含有可以回拉的金属探针，中间部分略细，呈弧形。

1.2.2 手术过程 所有患者均为全身麻醉，由同一医师使用同一显微镜（德国蔡司）进行手术。患者取仰卧位，双氧水冲洗伤口，碘伏消毒后铺巾，泪道冲洗针头自泪小点颞侧进针，探查泪小管颞侧断端，推测鼻侧断端的大体位置，肾上腺素棉球局部按压止血，显微镜下仔细寻找泪小管鼻侧断端，灰白色喇叭口样的光滑管壁组织即是。扩张下泪小点，将引流管一端插入下泪小点经泪小管颞侧断端拔出，再从已找到的泪小管鼻侧断端水平插入泪道达骨壁后，向下改变探针方向，顺势经泪囊、鼻泪管插至下鼻道。棉签头压住探针外硅胶管退出探针。扩张上泪小点，将引流管另一端经上泪小点插入，顺上泪小管、泪囊、鼻泪管插至下鼻道内。用6-0 可吸收线于伤口鼻侧皮肤进针，穿透全层到达泪小管管壁，经伤口颞侧泪小管内壁至伤口颞侧皮肤面出针，一针吻合泪小管，周围皮肤伤口用7-0 尼龙线对位缝合。术后即刻见内眦解剖复位良好，内眦睑裂区可见外露的透明硅胶管，其上可见蓝色标记点。

1.2.3 术后治疗 术后给予左氧氟沙星滴眼液（日本参天，生产批号：2016121）点术眼，3 次/d，氯替泼诺滴眼液（博士伦福瑞达，生产批号：34303）点术眼，3 次/d，局部抗炎治疗。所有患者术后1 周拆除皮肤缝线，术后2 周拆除固定缝合泪小管的一针缝线。术后9 个月拔除泪道引流管后随访3 个月，观察冲洗泪道是否通畅，有无溢泪症状，有无脓性分泌物。

1.3 疗效评价标准

治愈：泪道冲洗通畅，无溢泪症状，无脓性分泌物。好转：泪道冲洗通而不畅，轻度溢泪，无明显分泌物。未愈：泪道冲洗不通畅，溢泪明显，伴有脓性分泌物[1]。

2 结果

138 例患者中，133 例患者治愈，治愈率为96.38%。随访期间泪道冲洗通畅，泪小点位置正常，眼睑无明显外翻畸形，无溢泪症状。有1 例3 岁患者术后1 个月提前自行拔除引流管，拔管后半个月出现溢泪，再次入院全麻下行人工泪管植入，术后9 个月拔管，达到治愈标准。1 例15 岁患者术后6 个月出现引流管脱出现象，但随访3 个月泪道冲洗通畅，无溢泪情况，无明显脓性分泌物。3 例患者术后9 个月拔管后泪道冲洗通而不畅，轻度溢泪，因当时眼睑损伤较重，瘢痕较明显，内眦下睑轻度外翻。

3 讨论

外伤性泪小管断裂可以发生在任何年龄，但是最常发生于儿童和中青年[2]。泪小管断裂的儿童大多来自于山区及偏远农村，这些地区的人群受教育程度普遍较低，因此儿童及家长的安全意识低下，部分儿童是由老年人看管，存在缺乏年轻家长的有效监督[3-5]。临床中单纯下泪小管断裂很少见，眼睑周围的解剖结构导致一般下泪小管断裂同时伴有下眼睑的裂伤[6-8]，外力作用于内眦时，由于鼻根部的抵抗及患者本能的自我躲避保护，使外力转移至内眦的颞侧，从而导致泪小管断裂及眼睑裂伤[9-11]。泪小管断裂是泪小管周围薄弱组织受外伤后裂开，致泪小管断裂，泪小管断裂如果没有得到及时吻合，不但会破坏泪道解剖结构的完整性，而且会引起内眦外观的异常，患者常表现为溢泪、溢脓、眼睑外翻、内眦畸形等并发症[12-14]，因此必须及时手术吻合断裂泪小管，只有在泪小管吻合的基础上才能使内眦组织解剖复位，避免眼睑畸形的产生[15]。

泪道内植入恰当的人工泪管是保证手术成功的关键[16]。既往有研究使用腰麻管作为泪道支撑物，但是因为材质较硬，容易出现泪小点豁裂、泪小点息肉、患者异物感强、不易固定、影响眼睑闭合等，在临床工作中已淘汰[17]。目前我院使用的是RS 人工泪管，其为双路置管，能够有效避免以往人工泪管的缺陷。RS 人工泪管具有以下多个优点：①硅胶管质地柔软，对泪小管损伤小。泪小管管壁较薄，表面被覆复层鳞状上皮，上皮下含有丰富的弹力纤维，因此拔管后有利于恢复泪道的虹吸作用；并且硅胶管韧性佳，对泪小管管腔的支撑力较好，能够顺应泪小管的生理弯曲[18]。②组织相容性好，刺激性较小，不容易产生排斥[19].③RS 人工泪管两端膨大部分支撑于泪小管内，能够固定硅胶管防止其产生位移，避免滑动、脱落[20]。④RS人工泪管总长88 mm，泪管的末端膨大卡在鼻泪管末端，不需要在鼻腔内打结固定，不会影响患者鼻腔内的环境，避免术中鼻腔取管困难，减少患者术中痛苦，有效缩短手术时间[1]。⑤双路置管，分别从上下泪点插入进入泪囊，顺利进入泪囊时会有突破感，其盲端游离泪囊内，无硅胶管暴露，较美观。⑥RS 人工泪管双路置管符合眼睑的正常解剖结构，符合泪道生理走形方向，不易出现泪管脱出、泪点豁裂等问题，患者舒适度好，耐受性佳，适合长时间置管[22]。

泪小管的结构细长，邻近内眦组织解剖结构精细、手术操作空间狭小，对手术器械及术者技术水平要求高，手术修复难度大。直接在显微镜下行泪小管断裂吻合术是修复泪小管断裂的标准方法[23]。随着眼科手术的进展和患者对美容要求的提高，人工泪管也在不断的研发改进，本研究采用的RS 人工泪管，其直径为0.65 mm，与传统泪道支撑物比较，其更接近泪小点及泪小管生理解剖管径，且因其为硅胶管，对泪小点及泪小管机械切割作用较小，术后不容易出现泪小管豁裂，减少了泪点息肉样增生的并发症[24]。RS人工泪管植入的过程操作较为简单，缩短了手术操作的时间，且术后不影响患者的外观，明显增加了术后患者舒适感和满意度，有效地避免了术后患者自行拔出人工泪管，更有利于术后创口恢复，更容易被患者接受[25-26]。

儿童泪小管断裂吻合联合RS 人工泪管植入的术式成功率高，不干扰患儿鼻腔内环境，另外手术并发症少、恢复快、易耐受、不影响美观，是一种儿童及家长更容易接受的泪小管断裂吻合的方式，值得临床推广。