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1.中国中医科学院广安门医院心血管科，北京 100053；2.中国中医科学院广安门医院南区内一科，北京 100053

动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）是临床上常见的心脑血管疾病之一[1]，中医学上AS 的表现和临床特点包含于头疼、眩晕、脉痹、心悸、胸痹、中风等疾病中，以心脑血管病为主，目前AS 也是发生血管性死亡的主要原因[2]。痰浊瘀血互结是AS 的主要致病因素，因此，积极开展AS 的基础研究和临床防治工作，进一步探索其发生发展机制，对寻求新的AS 防治策略具有深远意义。目前，已有较多学者应用动物造模方法模拟了AS 痰瘀互结致病的过程[3-4]，有大量研究证实了中医药应用痰瘀同治法对AS 效果显著，以下依据不同作用机制分别进行阐述，为AS 的临床治疗和理论研究提供参考。

1 抑制血管平滑肌细胞（vascular smooth muscle cell，VSMC）的增殖和迁移过程

VSMC 的增殖和迁移是导致AS 粥样斑块形成机制之一[5]。有研究证明降脂消斑片[6]和化痰祛浊方[7-8]有抗VSMC 迁移的作用，能够阻止血管中层内膜厚度的增加。在动物实验中发现，基于痰瘀同治原则的化浊行血颗粒[9]、沥水调脂胶囊[10]均能够明显抑制模型动物的VSMC 增殖，其过程可能与c-myc mRNA、p53 mRNA 的表达有关。

2 调节内皮细胞分泌的一氧化氮（nitric oxide，NO）/内皮素（endothelin，ET）平衡系统

内皮细胞具有分泌功能，可以分泌内皮依赖松弛成分NO 和收缩成分ET。在NO 与ET 达到平衡后，内皮功能才能维持正常。NO 能保护内皮生理功能，可保证血管张力稳定和降低血小板活化程度。当平衡失调时，内皮易受损，可促进AS 的进展。研究发现，化痰祛瘀汤[11]能通过增加AS 家兔血液中NO 浓度改善内皮功能，脂心康胶囊[12]也能通过调节AS 患者血清NO/ET 比值来保护其内皮细胞。

3 抑制总胆固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）相关脂质沉积过程

脂质代谢紊乱对AS 痰瘀互结证的形成具有重要作用[13-14]，LDL 能够氧化成氧化LDL 并被巨噬源泡沫细胞摄取，沉积于内膜下，形成AS 斑块。痰瘀同治可能通过降低3-羟基-3-甲戊二酸单酰辅酶A 还原酶的活性，促进脂质清除，最终降低TC 水平。同时可增强LDL-C 的清除，增加高密度脂蛋白胆固醇的含量，缓解脂代谢紊乱。

在临床试验中发现，以痰瘀同治为主要治法的通脉降脂口服液[15-16]能够明显缓解AS 患者的高脂血症，使TC、TG、LDL-C 显著降低，并伴有高密度脂蛋白胆固醇显著升高。在动物实验中，基于活血化瘀、祛痰通脉的痰瘀同治方可改善AS 模型家兔的TC、LDL-C 指标[17]。

4 调节AS 的血流黏度、速度及血管搏动

血液流变学能够反映血管功能状态，在血液黏度升高的情况下，血小板、白细胞会更容易附着凝集，血管壁受到剪切力，导致内皮出现损伤。内皮损伤会加重血液流变学异常情况。黄侃等[18]使用活血化瘀、祛痰消浊的稳消方治疗AS 患者，检测其全血黏度、血浆黏度等血液流变学指标，发现痰瘀同治方能使各级切变率状态的血黏度减低，其成分中的活血化瘀药对血液黏度改变有一定作用。

5 抑制炎症反应中炎症因子的表达

炎症反应是AS 重要的形成机制之一。在炎症因子家族里，血清超敏C 反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）能够预测心血管疾病的发生，其在临床与实验研究过程中都被作为提示炎症出现的指标，痰瘀同治的化痰活血方能通过降低血hs-CRP 水平抗AS 进展[19]。

另外，血清对氧磷酶-1（paraoxonase-1，PON-1）活性与炎症反应间也存在相关性[20]。肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）是具有多种生物学效应的炎症介质，能够参与调节AS 形成过程中的多种机制[21]。研究证明，痰瘀同治方能通过减少hs-CRP和白细胞介素-6（interleukin 6，IL-6）水平，提高PON-1 活性等缓解炎症反应。化痰祛浊方[7]减少了TNF-α、IL-1 含量，通脉降脂口服液[15-16]减少了TNF-α、IL-6 含量，二者均能降低AS 患者的炎症反应程度。核因子κB 能通过作用于炎症因子的转录途径，介导炎症的发展[22]。彭婧嫔等[23]发现清热化痰活血方能够明显降低AS 模型小鼠核因子κB/p65 的表达。

6 讨论

AS 进程较缓慢，可导致血管内膜形态及功能的改变，加速斑块的形成[24]。当斑块逐渐增大，突入管腔，会影响组织供血。此外由于各种不稳定因素，斑块易损性逐渐增加。当斑块破裂后，暴露的脂质和组织会激活血小板聚集，从而形成血栓，进一步阻塞血流。在中医理论认为，现代人嗜食肥甘厚味、喜好饮酒等不良生活习惯损伤脾胃，影响运化，年老体衰者脏腑功能衰退，气血不足，精微不化，易生痰瘀，阻于脉道，日久则形成AS[25]。其中，痰本于津，瘀本于血，津血同源，痰浊阻滞脉道，致血液壅滞而为瘀，痰瘀之间存在着不可分割的内在联系。在本病初期，辨证当以痰浊为主，治疗应着重消痰；中后期辨证则应偏重痰瘀互结，治疗当祛痰消瘀并举。元代朱丹溪早在《丹溪心法》中就提出了“痰瘀同治”的治法，认为如果只注重祛痰，则瘀血难以完全清除，若仅化瘀，则痰浊又会源源不断地化生，临证应将荡涤痰浊与活血祛瘀放在同一重要的位置，方能蠲除病邪。因此，痰瘀同治成为了治疗AS 的重要理念。

虽然该理论基础扎实，但临床推广应用仍需高质量的循证和机制研究证据。目前痰瘀同治抗AS 机制的研究尚存在一些不足，实验动物的造模过程中可能存在偏差，证候特点不明确。因此在动物造模过程中，应尽量使其与人类证候形成特点一致，确保实验的准确性。此外，关于AS 痰瘀互结证病理物质的研究应充分利用代谢组学等新型的研究方式，进行更深入的关于证候分辨依据的研究，以辅佐临床辨证和用药，争取做到有据可依。在AS 的临床治疗中应用痰瘀同治法时应准确辨证，选取安全且有效的中药，充分发挥中医药特色。