尉 焕 杨志宏 朱晓娜 管 宇

1.陕西中医药大学第一临床医学院，陕西咸阳 712000；2.陕西中医药大学附属医院脑病四科，陕西咸阳 712000

失眠指睡眠时间、深度、质量等出现问题，如入睡难、眠浅、易醒、早醒甚至彻夜无寐，严重时影响正常工作生活及身心健康。据统计，约33%的人出现过睡眠障碍，其中17%的人为严重失眠[1]。当前我国由痰浊、气滞、火热等演变而来的失眠患者约占49.64%[2]。长期失眠会增加老年人痴呆的风险，失眠患者患痴呆的概率较非失眠患者高9.23%[3]。西药虽疗效显著，但使用过久有明显成瘾性伴记忆力减退等副作用[4]。历代不同中医对于失眠的治疗有着不同的见解。简而言之，凡气、血、瘀、痰、湿、火等病理因素导致气血失和及阴阳失调皆可使心神失养或被扰引发失眠。杨志宏教授（以下简称“杨教授”）是陕西省名中医，对失眠的治疗有独到见解。临床中，常痰火扰心患者颇多，杨教授指出痰火酿生之因常与肝脾相关，且不应率直接采取镇静安神法，只会令痰火更旺而适得其反，临床常收效不佳。故将其论治失眠的特色总结于下，剖析杨教授诊疗失眠的独特经验，以供大家借鉴学习。

1 痰火扰心型失眠之源流

失眠又名不寐，《内经》中称“不得卧”“目不瞑”，由邪气犯于脏腑，卫气行于阳，不能入于阴导致。《景岳全书》曰：“不寐证虽病有不一，然惟知邪正二字则尽矣。其所以不安者，一由邪扰之，一由营气不足耳。”高度概括失眠以有无邪为纲，并提出分虚实之辨治[5]。徐春甫《医统》曰：“痰火扰乱，心神不宁，火炽痰瘀，而致失眠者多矣。”[6]张三锡《医学六要》亦云：“脉数实滑有力而不眠者，中有宿滞痰火，所谓胃不和则卧不安也。”日久脏腑功能失调酿生痰湿等病理产物，使病情反复，病程缠绵难愈[7]。基于以上理论支持，杨教授认为痰火所致失眠居多，且多病及肝脾，强调善于找其主要病理因素，若诸脏和，痰火除，心神方能定。

2 以“肝脾失调、痰火上扰”为病机

失眠病机总属阳盛阴衰，阳不入阴[8]。痰火型失眠多由肝脾功能失调而生痰火，入里扰乱人体阴阳平衡致心神不安。其病位在心，与肝脾密切相关。钱仁义教授从肝脾论治失眠时提出情志病久伤肝脾，致肝火、痰火、阴虚皆可扰乱阴阳而致不寐[9]。

2.1 肝之变

肝主疏泄，主藏魂，情志太过或不及均影响肝脏功能，致肝不藏魂；现代人多易肝气郁结，久而化火炼液成痰，痰火上扰心神，致不寐；此外，肝体阴而用阳，肝血不足致阴阳失调影响神魂，致不寐。李亚平提出流行病学中情志病易化火致失眠[10]。若肝失血养则白昼肝血不能养心神，夜里魂不能随血归肝，而夜休不得安。陈宝田教授提到情志病是失眠的主因[11]。不但心肝受损，血不养神，还会使少阳枢机不利，卫阳不入营阴，营卫失调。故失眠与肝关系较为密切。

2.2 脾之变

现代人多食肥甘厚味，脾胃运化失常酿生痰湿，久而化热，痰火邪气上扰而失眠；卫气出于胃，脾胃升降则人体气机运转如常。现脾胃失和气机枢纽失常，卫气不能入于阴，营卫失和而不得寐；另外，心脾受损，气血乏源，心神失于濡养，使失眠进一步加重。周来兴以“心主神明”“胃不和则卧不安”“脾旺不受邪”为思想，从心脾论治失眠临床效果显著[12]。贾海波等[13]认为心脾两虚是亚健康失眠患者的常见病症。心脾两虚则耗血，心失所养则失眠。可见，痰火所致失眠与脾脏也密不可分。

杨教授认为痰火失眠当同时考虑调理肝脾两脏才能事半功倍，临床治痰火失眠不应拘其痰火之变，而当多从肝脾调治，以杜绝其生痰之源。脾壅木郁，若只知治肝，则脾壅难除，木郁亦难疏通。张倩等[14]总结刘茂林治绝经期失眠经验，认为肝郁为主因，且与脾相关，多以疏肝解郁健脾为首。张晓云教授指出，郁证病机多为肝脾不和、气血紊乱，“脏躁”“不寐”“癫狂”等表现为肝脾失调者，均可以此论治[15]。

3 “四诊合参，舌脉为著”为诊断

基于对痰火型失眠的认识及对痰火转变的注重，诊断疾病时应从患者的体质、饮食、症状、体征、舌苔、脉象等各个方面综合判断。杜琳琳等[16]善从其胃肠、形体、肢体症状等辨痰火失眠，以提高不典型失眠的诊断。而杨教授善注重观察并分析舌脉，以期抓住疾病本质。舌诊是中医四诊中望诊重要的一个部分，也是中医诊断一大突出特色。舌居口腔之中且感觉灵敏，故望舌可知病之症结所在，为临床辨证之重要征候[17]。“舌为心之苗窍，脾之外候”，脏腑虚实、气血盛衰、病情轻重皆可根据舌脉象变化判断。舌象在病情变化时也在不断变化，且尤为迅速鲜显，因而成为医师缜辨疾病的重要方法[18]。痰火在舌，其舌质偏红，苔黄腻；痰火在脉，其血液搏急、流速疾快，则脉滑数[19]。故其典型舌象为舌红苔黄腻，脉滑数。但不同时期尚兼有不同舌象，这是因为不同时期痰火形成过程不同，体内津液也发生了变化。故应因时因人而异，灵活动态观察以辨别病机。若舌质淡红苔微黄或见黄白相加且不厚，说明舌面津液充足，内热不重，且脾胃尚健，津液代谢尚可；若舌红苔黄不甚厚腻，表明里热已盛，津液亏损不是很重；若舌红绛苔黄腻，刮之即去，表明痰火已盛，中焦亦虚弱严重；若舌苔黄腻且干，表明痰火过盛，津液已伤。此外，《张氏医通·不得卧》中记载：“脉滑数有力不得卧者，中有宿滞痰火，此为胃不和则卧不安也。”表明痰火失眠脉象多滑数有力。若脾虚痰重，常兼濡弱脉；若肝火重，常兼弦脉；若气阴亏损，则脉多滑数而细无力。在跟随杨教授门诊坐诊时常会见到类似此类舌象脉象，虽个体表现差异不同，但善查舌脉兼详问病史定能顺藤摸瓜，找到其病理根源所在。

4 以“泻实补虚”为治法

虽痰火型失眠为实证，但临床上常见虚实夹杂之象。杨教授强调要以整体思维为本，辨证论治为纲，动态分析疾病的病理过程。提出治疗应以“泻实补虚”为法，即祛痰火以除外患，养肝脾以安内乱。《古今医统大全》记载：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤、火炽痰郁而致不眠者多矣。”思虑太过易伤肝脾，而致气滞痰凝，郁而化热，肝火更旺，痰火扰神，出现急躁易怒、入睡困难等。故祛痰先治气，气顺则一身之津液随之散，且气滞过久易化火，故治痰应先顺其气，清热也应先调其滞。杨教授常在治痰火基础上善用行气之法祛除痰火实邪，但不同阶段有不同侧重点治疗。早期痰重热轻时，辛散行气以祛痰，且阻止因郁致热之象。此时也减少太过寒凉药物使用，以免攻伐太过再次伤及脾胃。中期痰火俱盛当在行气基础上酌加一些寒凉药物而损其热，并调理脾胃，以免苦寒进一步伤脾。后期痰热蕴久伤及气阴，需注重补气养阴。甚至长期失眠酌情加活血药以免痰瘀胶结。娄余等[20]善从脾胃、肝胆入手治疗失眠。早期祛痰火，利中焦；中期疏肝气，理脾胃；后期调脾胃，健运化。同样也体现了肝脾同治、补泻同施的治疗原则。

5 以黄连温胆汤加减为方

本病多由长期处于紧张郁闷状态加之饮食不节，脾胃素虚致肝气郁结、心肝火旺又或肝气乘脾，津液停聚而成痰，痰火相加所致[21]。杨教授指出祛火要抓心肝，治痰则重脾胃。固以健脾和胃化痰、疏肝清心降火为法，当选黄连温胆汤加减。该方以心烦不寐、眩悸呕恶、苔黄腻、脉弦滑数为辨证要点。通过现代药理研究表明，黄连温胆汤能降脂、抗炎、降糖等，这与中医的清热、燥湿、化痰之功用相符[22]。其中，黄连提取物的单胺氧化酶A、B 抑制剂作用，可能是治疗失眠的药理基础；半夏镇静催眠可能是通过抑制中枢和末梢神经来实现的；竹茹中所含三萜类化合物有明显增强免疫力、改善记忆和睡眠等作用[23]。故黄连温胆汤治疗痰火性失眠就有了一定的科学依据。张觉人教授用其治疗“伤署”之烦而不寐临床收效颇佳[24]。王晶等[25]总结李敬林教授调治痰火失眠每获良疗。栗锦迁主任通过加减侧重不同而治疗不同种类疾病，极大扩展了该方的临床应用[26]。

方中君药黄连、半夏辛散并用，辛开苦降、寒温并施，清热散结又畅通气机，是治疗痰火的重要成分。竹茹甘微寒，清热化痰，除烦止呕；陈皮、枳实行气燥湿，化痰消滞，加强君臣清热行气祛痰之功，气顺则痰自消。茯苓改用茯神以健脾安神，可防止痰湿的进一步生成。从而无邪内扰，复其内静，心神则安，诸证则愈。该方对症下药且配伍精当，总体药性平和。故杨教授临证时强调应病脉相参，辨证施治，常在此基础上直接加减运用，创新而不离其宗，灵活自如且收效显著。

6 验案举例，随证加减

患者，男，41 岁，主诉“失眠1 年余，加重2 周”。初诊：患者平素性情急躁，近年来常因社交而夜间饮酒过多，饮食多肥甘厚味。于1 年前出现失眠，近2 周失眠明显加重，甚则夜深无寐，遂就诊于陕西中医药大学附属医院脑病科门诊。现入睡困难、易醒、梦多，每晚睡眠时间约3 h，伴头脑昏沉，心烦不宁，纳食差，恶心欲呕，胀满不适，小便短黄，大便2～3 d/次，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。诊断：不寐，证属痰火扰心型。治以黄连温胆汤加减：黄连10 g、黄芩10 g、法半夏12 g、竹茹10 g、胆南星12 g、厚朴10 g、麸炒白术15 g、莱菔子10 g、茯苓15 g、川芎15 g、陈皮10 g、制远志15 g、炒酸枣仁15 g、菊花15 g、煅磁石15 g、珍珠母20 g、夏枯草15g、郁金15 g、合欢皮12 g、大黄10 g、甘草10 g。共7 剂，每日1 剂，水煎分服。每晚睡前口服艾司唑仑片，1 mg/次。嘱患者规律作息、忌肥甘厚腻。二诊：服完上方后，入睡困难较前减轻，睡眠时间约4 h，纳食可，无腹部胀满不适，大便通。依前方去菊花、大黄、陈皮、郁金，共7 剂，煎服。每晚睡前口服艾司唑仑片，0.5 mg/次。三诊：药后每日入睡约5 h，余诸证减轻，自觉口干且舌红苔薄黄。上方加熟地黄20 g、麦冬15 g，继服7 剂。嘱患者逐渐停用艾司唑仑片。四诊：睡眠约6 h，效不更方，前方继服3 剂，以巩固疗效。

按：杨教授认为，本案患者因性情急躁易怒导致情志过极化火，肝火扰心则夜不寐。多食肥甘，脾胃受损，更易致脾虚木趁，肝气犯脾，脾胃失和，痰浊内生，蕴久化热亦上扰头面见恶梦纷扰、头脑昏沉、心烦不宁；影响中焦气机，故纳差、恶心呕吐、脘痞不适、口中黏腻，大便秘结；舌苔黄腻，脉弦滑数，亦是痰火之象。故予以黄连温胆汤加减。防母病及子，故用黄连、黄芩、菊花、夏枯草以清心肝之火；以茯苓、厚朴、白术先养脾胃，可杜绝生痰之源；继而以胆南星、法半夏、川芎、陈皮行气化痰；远志、酸枣仁、郁金、合欢皮、煅磁石、珍珠母养心解郁安神；大黄、厚朴通便，使热邪有所出路。全方里热得清，痰浊内化，肝脾共调、心神内藏，故夜休复常。二诊患者大便已通，腹部胀满减轻，为防止苦寒泻下伤及脾胃故去掉菊花、大黄等。三诊：患者口干兼阴虚配伍麦冬、熟地等养阴清热。

7 小结

该型失眠多因情志之火趁虚入脾而日久致痰火之病，故此文从心肝脾脏出发按痰火型辨证施治。杨教授在治疗时指出：①四诊合参，舌脉为著。舌脉诊为中医特色诊法，操作简单且经济实惠。②泻实补虚。如泻肝火补脾土。该证虽为痰火表现，实乃肝乘脾弱之本虚。应以整体思维为本，虚实同治，攻补兼施。③治痰先治气，清热先调滞。杨教授强调善随证加减理气药以行痰火之邪以达顾护肝脾之功。④祛火抓心肝，治痰重脾胃。肝脾为痰火之主源，肝脾同治方能痰火并除。⑤灵活多用黄连温胆汤。该方临证不外痰、湿、郁、热多见，临床应用效果极佳。故但见一证即可，不必拘泥，随证加减。⑥防微杜渐。临证时应注重病机演变过程，甄别当前证候，兼顾潜在证候，及时阻断病情的进展。⑦药物及心理疗法并驾齐驱。杨教授指出失眠现日趋年轻化，临床治疗时，不仅要善于运用药物调节身体状态，同时还需要心理开导，这样才能达到更好的疗效。