于利文

(光山县人民医院麻醉科，河南 光山 465400)

开腹结肠癌根治手术术后切口疼痛为术后疼痛重要因素，剧烈疼痛可对患者生理、心理状态产生严重干扰，直接影响生理机能恢复[1]。近些年，多模式镇痛在国内推广。腹横肌平面(TAP)阻滞为区域阻滞方法，通过阻断腹壁前侧的神经支配，抑制伤害性刺激传入，防止外周与中枢敏化形成，有效减轻腹部切口疼痛[2]。本研究选取我院老年右半结肠癌手术患者84例，探究超声引导下TAP阻滞复合全凭静脉麻醉对术中血流动力学、术后第1次补救性镇痛时间及疼痛程度、胃肠道恢复时间、下床时间的影响。报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 选取我院2018年8月至2019年9月老年右半结肠癌手术患者84例，随机数字表法分为对照组和观察组，各42例。对照组女19例，男23例；年龄60～82岁，平均年龄(69.83±4.26)岁；美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅱ级30例，Ⅲ级12例。观察组女18例，男24例；年龄60～82岁，平均年龄(70.38±4.59)岁；ASA分级Ⅱ级29例，Ⅲ级13例。两组基线资料均衡可比(P>0.05)。

1.2纳入与排除标准 (1)纳入标准：择期行开腹结肠癌根治手术；ASA分级Ⅱ～Ⅲ级。(2)排除标准：凝血功能异常；严重心、肝、肾、肺疾病；3个月内有影响神经系统的药物及镇痛药物使用史；腹部局部感染。

1.3方法

1.3.1对照组 给予全凭静脉麻醉。入室前0.5 h给予阿托品0.01 mg/kg、苯巴比妥钠1.5 mg/kg肌肉注射。入室后开放静脉，常规监控无创血压、呼气末二氧化碳分压、脉搏、血氧饱和度、五导联心电图等。麻醉诱导：丙泊酚靶血浆浓度4.0 μg/L、罗库溴铵0.6 mg/kg、瑞芬太尼1 μg/kg。麻醉维持：丙泊酚靶血浆浓度3.0～3.5 μg/L、瑞芬太尼0.4 μg/(kg·min)，保证呼气末二氧化碳分压35～ 45 mmHg，手术结束前10 min停用丙泊酚，缝合皮肤前给予曲马多2 mg/kg，静脉注射。

1.3.2观察组 于对照组基础上实施TAP阻滞。术前20 min行TAP阻滞，平卧位，二维便携式超声仪，探头频率12～14 MHz。超声引导下于双侧腋中线脐水平给予0．375 %罗派卡因行双侧TAP阻滞(0.3 mL/kg)。

1.4观察指标 (1)两组麻醉前、切皮时、腹腔探查时、腹膜缝合时心率(HR)、平均动脉压(MAP)。(2)两组术后2 h、6 h、12 h、24 h视觉模拟评分法(VAS)评分。(3)第1次补救性镇痛时间、胃肠道恢复时间、下床时间。

2 结果

2.1HR、MAP 麻醉前，两组HR、MAP无明显差异(P>0.05);切皮时、腹腔探查时、腹膜缝合时两组HR、MAP高于麻醉前(P<0.05)；切皮时、腹腔探查时、腹膜缝合时观察组HR、MAP低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组HR、MAP对比(±s)

2.2VAS评分 观察组术后2 h、6 h、12 h、24 h VAS评分均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组VAS评分对比(±s，分)

2.3第1次补救性镇痛时间、胃肠道恢复时间、下床时间 观察组第1次补救性镇痛时间长于对照组(P<0.05)；两组胃肠道恢复时间、下床时间无显著差异(P>0.05)。见表3。

表3 两组第1次补救性镇痛时间、胃肠道恢复时间、下床时间对比(±s，h)

3 讨论

TAP阻滞为腹部手术多模式镇痛的重要组成部分，指在腹横肌、腹内斜肌间注射局麻药，对T7～12肋间神经、髂腹股沟与髂腹下神经、L1～3背侧支分支的侧壁、前壁感觉神经实施有效镇痛[3]。同时，由于TAP阻滞目标平面内血管分布较少，血管吸收药物较少且慢，故可维持较长镇痛时间，减轻术后疼痛程度[4]。传统盲探穿刺易误伤腹腔内脏，而超声引导下可对腹横肌、腹内外斜肌声像图进行清晰识别，实时监测穿刺针位置，避免穿刺针尖穿透腹膜，防止腹腔内脏器损伤，同时可观察药液在筋膜间扩散情况，有效提高安全性[5]。

沈丽莉等[6]研究显示，术前TAP阻滞、术后TAP阻滞应用于腹腔镜下胆囊切除术患者，均可有效减轻术后疼痛，安全可行。韩佳韫等[7]研究表明，超声引导下腹横肌平面阻滞复合全麻应用于半结肠手术患者，可减轻应激反应，改善术后镇痛。本研究结果显示，切皮时、腹腔探查时、腹膜缝合时观察组HR、MAP低于对照组，观察组术后2 h、6 h、12 h、24 h VAS评分低于对照组(P<0.05)，表明超声引导下TAP阻滞复合全凭静脉麻醉应用于老年右半结肠癌手术患者，利于术中血流动力学稳定，并可减轻术后疼痛。分析其原因在于：超声引导下TAP阻滞阻断前腹壁神经支配，抑制伤害性刺激传入，减轻应激反应，并抑制中枢疼痛敏化及超敏化形成，有效提高腹壁镇痛效果[8]。本研究中，观察组第1次补救性镇痛时间长于对照组(P<0.05)，提示超声引导下TAP阻滞可维持较长镇痛时间。

综上所述，超声引导下TAP阻滞复合全凭静脉麻醉应用于老年右半结肠癌手术患者，利于术中血流动力学稳定，并可降低术后VAS评分，延长术后第1次补救性镇痛时间。