郑晓东，黄辉强，邹 云，陈锦涛，张沛钠

(1.汕头市潮阳区大峰医院，广东 汕头 515154；2.中山市源田骨科医院)

手外伤是临床上手足创伤科较为常见的外伤性疾病。伴随着工业化进程的加速，手外伤的发生率逐年上升，由此带来患者局部组织缺损发生率增多[1]。据统计30 %以上的急诊外伤患者为手外伤。手对于人们的生活至关重要，若修复方法不当极易造成手功能恢复不良，影响其日常生活[2]。因此，选择合适的治疗修复方案对于促进手功能的恢复具有积极的意义。目前临床上治疗手外伤软组织缺损主要采取手术治疗，既要保证手的功能，又要尽可能做到外形美观。本文探讨穿支皮瓣术与胸腹部带蒂皮瓣修复术治疗手外伤软组织缺损效果，报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 选取2017年1月～2020年1月收治的74例手外伤软组织缺损患者作为研究对象。纳入标准：经临床和影像学检查确诊为手外伤软组织缺损，意识清晰，无手术禁忌症，年龄19岁以上，签署知情同意书，自愿参与本研究。排除标准：合并严重的脏器损伤，肢体损伤，凝血功能障碍，手术禁忌症的患者。按照患者就诊顺序分为观察组和对照组各37例。观察组患者男25例，女12例；年龄19～65岁，平均年龄(35.69 ± 5.26)岁；受伤原因：电锯伤15例、机器绞伤11例、碾压伤8例、刀切伤3例。对照组患者男27例，女10例；年龄19～63岁，平均年龄(35.44 ± 5.31)岁；受伤原因：电锯伤17例、机器绞伤12例、碾压伤5例、刀切伤3例。两组基本信息无显著性差异(P>0.05)，有可比性。

1.2治疗方法 患者入院后详细询问病史，了解其受伤的原因；完善术前相关检查；麻醉后给予清创，并对皮肤活力进行检查，将局部的坏死组织清除干净，污染程度轻、尚有生机的组织可以保留，使用大量的生理盐水和双氧水冲洗伤口，新洁尔灭溶液消毒创口。观察组给予穿支皮瓣修复术治疗。臂丛及腰硬联合麻醉后依据创面设计皮瓣。以多普勒标记搏动穿支点作为轴心设计皮瓣；切开皮瓣一侧缘并揭开，探寻穿支动脉的位置，根据具体的位置合理调整皮瓣的设计；再将皮瓣掀起，逆行追踪穿支，将无关的分支结扎；在游离皮瓣时要注意皮神经带与受区的神经吻合；选取合适长度将穿支皮瓣的血管蒂结扎切断，移植皮瓣后间断缝合，吻合动静脉及皮神经，观察血管的畅通情况，待皮瓣有血运后缝合创口，供区直接缝合；术后给予抗菌药物积极抗感染及抗凝等支持治疗。对照组给予胸腹部带蒂皮瓣修复术治疗。以胸腹部设计皮瓣，直径控制在3～6 cm。臂丛及腰硬联合麻醉，沿着标记好的设计线将皮肤及皮下组织切开，游离皮瓣，皮下组织尽可能保留，将皮瓣缝合在受区，供区可直接缝合；术后要采用石膏绷带将胸腹壁固定，皮瓣蒂部无张力、无折叠，皮瓣加压包扎，更换辅料1次/d；术后给予抗菌药物积极抗感染、抗凝等支持治疗。

1.3观察指标

1.3.1修复效果评价 依据《上肢部分功能评定标准》制订修复效果评价标准，优为创面完全愈合，且皮瓣的颜色、质地与周围的正常皮肤组织接近，不影响关节的活动；良为创面完全愈合，但是皮瓣的颜色深，质地硬，对关节活动有轻微的影响；差为手术畸形，严重影响关节活动。总有效率=优秀率+良好率[3]。

1.3.2临床指标 比较两组患者创面愈合时间及抗菌药物使用时间。

1.3.3炎性因子 检测患者白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)、脂肪酶(LPS)、肿瘤坏死因子(TNF)水平。采用酶联免疫吸附法，选用爱必信(上海)生物科技有限公司提供的检测试剂盒。术前及术后2周采集患者空腹静脉血，离心分离血清待测。

2 结果

2.1修复效果比较 观察组修复效果优良率为94.59 %，显著高于对照组的75.68 %，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 修复效果比较[n(%)]

2.2创面愈合时间、抗菌药物使用时间比较 观察组创面愈合时间、抗菌药物使用时间较对照组显著缩短，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 创面愈合时间、抗菌药物使用时间比较(±s)

2.3术前、术后2周炎性因子指标比较 术前两组IL-6、IL-8、LPS、TNF指标水平无显著差异(P>0.05)，术后2周观察组IL-6、IL-8、LPS、TNF指标水平较对照组下降更显著，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 术前、术后2周炎性因子指标比较(±s)

2.4并发症比较 观察组术后并发症发生率为5.41 %，显著低于对照组21.62 %，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 并发症发生情况比较[n( %)]

3 讨论

手外伤软组织缺损是临床上的高发疾病，生活和工作中的绞扎、碾压、切割等是造成手外伤软组织缺损的主要原因。对于此类患者如不能及时采取有效的方法进行治疗，会严重影响手部功能及外观[4-5]。目前临床上针对手外伤软组织缺损患者采取手术治疗较为普遍。手术治疗有利于手部功能及外观的恢复，若患者是手部浅表皮缺损可以直接植皮修复，若是严重的组织缺损或肌腱和骨骼受到严重的创伤时，采取植皮则难以获得理想的修复效果，无法满足手术功能和外形的恢复[6]。

伴随着医疗技术的不断发展，皮瓣修复术在临床上得到了广泛应用。皮瓣修复术可以在较短的时间内清除创面，避免指骨、肌腱等坏死，并且瘢痕较少，便于肌腱的滑动。手术机制为：(1)内源性愈合：纤维细胞附着于肌腱的表面，增殖迅速，从而促进肌腱的愈合。(2)外源性愈合：滑膜等组织附着于肌腱周围，增殖加速，肌腱的断层形成大量的肉芽组织，并且成纤维细胞也可以经过毛细血管进入到肌腱的断层形成大量的肉芽组织，胶原蛋白的分泌和储存增加，形成胶原纤维[7]。因此，采取皮瓣修复术治疗手外伤软组织缺损疗效显著。

以往临床上治疗手外伤软组织缺损的常用方法是胸腹部带蒂皮瓣修复术，操作方便，取材容易，但是愈合时间长，术后需要使用大量的抗菌药物，并且术后手部的美观效果难以保证[8]。穿支皮瓣修复术是近年来兴起的新型软组织缺损修复方式，其具有血管带蒂、清晰的解剖结构、切取的面积大等优点，能够有效修复手外伤软组织缺损，皮瓣供区大，可促使手外伤软组织缺损患者手功能的恢复，外形也能与正常组织接近[9]，切取穿支皮瓣时也可以将皮瓣神经移植、吻合至缺损部位，手部的感觉功能可迅速恢复。

本研究显示，穿支皮瓣修复术治疗的患者修复效果优良率显著提高,为94.59 %，创面愈合时间、抗菌药物使用时间显著缩短，术后并发症发生率为5.41 % 显著降低，差异具有统计学意义(P<0.05)，表明穿支皮瓣修复术治疗手外伤软组织缺损效果显著，创面愈合时间短，抗菌药物使用时间短，促进手功能及外观的恢复，并且安全性高。与传统胸腹部带蒂皮瓣修复术治疗相比，穿支皮瓣修复术可以切取带神经的皮瓣，与缺损处的神经吻合，有利于手神经功能的恢复，并且供区面积广，选择性更强，促进创面愈合，同时降低感染发生的风险[10-11]。内毒素可以激活kuppfer细胞，增加炎性介质、血管活性物质的释放，诱导细胞因子级联反应，间接或者直接损伤肝脏，白细胞介素与调节免疫细胞水平、传递信息，介导活化、增殖、分化T、B细胞及机体炎症反应密切相关。本研究显示：穿支皮瓣修复术治疗的患者术后2周IL-6、IL-8、LPS、TNF指标水平改善更显著，差异具有统计学意义(P<0.05)，表明穿支皮瓣修复术治疗手外伤软组织缺损降低机体炎性因子水平和降低炎症反应。

综上所述，穿支皮瓣修复术治疗手外伤软组织缺损效果显著，创面愈合时间短，抗菌药物使用时间短，促进手功能及外观的恢复，降低机体炎性因子水平和降低炎症，减少感染的发生风险，安全性高。