尹 清

(鹤壁市人民医院外科，河南 鹤壁 458030)

食管癌是发病率较高的消化道恶性肿瘤，外科手术治疗成为目前治疗该疾病的主要方式。但术后患者因长时间无法经口进食并且机体处于高分解代谢状态，易引起营养不良而影响疾病预后。肠内营养因能保护胃肠道功能成为目前食管癌术后患者的重要营养支持方法。但肠内营养支持的时机尚未形成共识。因手术创伤对机体胃肠道会造成影响，故术后24～72 h内予以肠内营养支持是目前最常见的方案。但一部分学者认为[1]，术后胃部和结肠出现消化道麻痹状态是短暂的，故术后24 h内予以肠内营养支持对机体恢复是有益的。本研究对食管癌患者分别给予术后24 h内和术后24～72 h内肠内营养支持，以进一步探究肠内营养时机最佳对营养状态、免疫功能及胃肠功能的影响，结果如下。

1 对象与方法

1.1对象 选取我院2017年12月至2019年12月期间95例食管癌根治术后患者进行研究。纳入标准：(1)符合《临床肿瘤内科手册》[2]中关于食管癌的诊断标准且经术后病理检查确诊者；(2)均接受食管癌根治术者；(3)无远处转移病灶者；(4)卡氏功能状态量表评分70分以上者；(5)经患者及家属同意及医院伦理委员会批准。排除标准：(1)合并慢性肠道疾病者；(2)术后生命体征不稳定者；(3)合并重度影响不良者；(4)术前接受放化疗者；(5)依从性差，无法完成整个干预过程者。按照随机数字表法将95例患者分为对照组(n=47)和观察组(n=48)。对照组中男32例，女15例；年龄40～60岁，平均年龄(49.36±3.20)岁；病变部位中食管中下段29例，食管上段18例；病理分期中Ⅲ期17例，Ⅱ期26例，I期4例。观察组中男34例，女14例；年龄41～59岁，平均年龄(49.42±3.01)岁；病变部位中食管中下段31例，食管上段17例；病理分期中Ⅲ期16例，Ⅱ期27例，I期5例。上述资料两组患者对比无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 两组患者均接受食管癌根治术，术后给予围术期管理。对照组术后24～72 h内给予肠内营养支持：术后24～72 h内经空肠营养泵泵入葡萄糖盐水，第2 d加用肠内营养混悬液(纽迪希亚制药有限公司，国药准字H20030011，1.5 kcal×500 mL)并持续泵入5 %葡萄糖盐水500 mL，维持12～24 h，第3 d则泵入1 000 mL/h肠内营养混悬液。观察组术后24 h内予以肠内营养支持：术后0～24 h 内经空肠营养管泵入500 mL 5 %葡萄糖盐水，若无不良反应，则在第2 d加用肠内营养混悬液500 mL并持续泵入5 %葡萄糖盐水500 mL，维持12～24 h，第3 d则泵入1 000 mL/h肠内营养混悬液。两组均连续肠内营养支持3 d。

1.3观察指标 (1)营养状态:抽取术前和术后3 d静脉血5 mL，采用酶联免疫吸附法测量血清白蛋白(Alb)、前白蛋白(PA)、转铁蛋白(TF)。(2)免疫功能：抽取术前和术后3 d静脉血5 mL，采用流式细胞仪检测T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平。(3)胃肠功能：术后初次排便时肠道菌群含量(乳酸杆菌和大肠埃希菌)、术后初次排便时间、初次排气时间、肠鸣音恢复时间。采集两组患者术后初次排便时新鲜粪便送检，根据飞净公司细菌基因组提取试剂盒检测乳酸杆菌和大肠埃希菌含量。

2 结果

2.1营养状况对比 手术前两组Alb、PA及TF水平无明显差异(P>0.05),术后观察组Alb、PA及TF水平明显较对照组高(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术前后营养状况对比(±s)

2.2免疫功能对比 两组术前CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平无明显差异(P>0.05),观察组术后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平明显较对照组高(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术前后免疫功能对比(±s)

2.3胃肠功能对比 观察组术后初次排便时乳酸杆菌较对照组多，大肠埃希菌较对照组少，术后初次排气排便及肠鸣音恢复时间均较对照组短(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者手术后胃肠功能对比(±s)

3 讨论

食管癌患者术后因无法自主经口进食、手术创伤及肿瘤的高消耗状态等多种因素均导致机体出现持续性营养负平衡状态，及时予以合理的营养支持是改善疾病预后的关键。肠内营养支持因能有效补充机体术后所需营养物质而成为食管癌术后患者营养支持的主要方法。以往观念认为，手术对食管癌患者造成的创伤会对胃肠道吸收功能和胃肠道蠕动功能造成严重影响，食管癌手术患者均需待消化道功能恢复正常水平后(即术后24～72 h)方可予以肠内营养支持[3]。然而大量研究表明[4]，食管癌患者手术后仅结肠及胃部会出现消化道麻痹症状，术后6～12 h患者胃肠功能可恢复蠕动，且在患者血流动力学稳定的情况下，理想的肠内营养值支持应在术后24 h内开始。为此，本研究将探讨术后24 h和术后24～72 h予以肠内营养支持对食管癌患者营养状态、免疫功能及胃肠功能的影响。

术后24 h内予以肠内营养支持是基于术后胃部和结肠出现消化道麻痹状态是短暂的，且胃肠蠕动功能尚存在的理论基础，更符合胃肠恢复的生理性原则，进而增加局部血流量，改善胃肠道血流循环，促进胃肠蠕动以维持肠黏膜完整性，防止菌群失调使机体免疫功能得到最大程度保护的肠内营养支持。

Alb、PA及TF是反映机体营养状况的血清学指标。本研究中，观察组术后Alb、PA及TF水平较对照组高，说明术后24 h内给予肠内营养支持可改善患者营养状况。分析原因：术后24 h内予以肠内营养支持对肠黏膜进行刺激，促进胃肠道蠕动，促进胃肠功能快速恢复；另外，早期对肠道进行刺激可使肠道内神经内分泌系统被激活，增加肠道激素合成和释放，提高消化道各器官的血流量，使机体对营养能更好的摄取，进而改善营养状态。

食管癌手术营养状况和机体免疫应答功能具有直接关系[5]，手术创伤会抑制机体免疫应答功能，而营养低下则会对免疫细胞的成熟造成影响，甚至影响免疫球蛋白的释放而对免疫应答反应进一步抑制。T淋巴细胞在细胞免疫应答过程中具有重要意义。CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均为T淋巴细胞中反应机体免疫应答水平的因子。本研究中，观察组术后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平较对照组高，说明与术后24～72 h内给予肠内营养支持相比，术后24 h内予以肠内营养支持能进一步改善机体免疫功能。可能与术后24 h内予以肠内营养支持能使机体经肠道补充足够的营养物质，从而对肠粘膜屏障的完整性进行早期保护。另外，术后24 h内予以肠内营养支持可刺激胃肠激素分泌，进而增加免疫球蛋白的分泌水平，以改善机体免疫功能。

正常情况下，机体肠道黏膜营养供应30%来源于肠系膜动脉内营养物质，而70%的营养供应来源于自身肠内营养物质[6]。为此，良好的肠内营养供应是确保肠黏膜屏障、生物屏障和免疫屏障完整性及维持肠道菌群平衡、促进术后胃肠功能恢复的关键。食管癌手术的创伤会对机体血流动力学造成不同程度的影响，进而影响肠系膜动脉血流灌注。同时术后长时间禁食则对机体肠腔内营养物质供给造成影响，进一步损伤肠黏膜屏障功能，导致肠道菌群移位，影响术后胃肠功能恢复[7]。乳酸杆菌和大肠埃希菌分别为肠道内生理优势菌群和条件致病菌群[8]。本研究中，观察术后初次排便时乳酸杆菌较对照组多，大肠埃希菌较对照组少，术后初次排气排便及肠鸣音恢复时间均较对照组短，说明与术后24～72 h内给予肠内营养支持相比，术后24 h内予以肠内营养支持能进一步调节机体肠道菌群和促进术后胃肠功能恢复。分析原因：24 h内予以肠内营养支持可增加胃肠道血流量，不仅能改善胃肠道血流循环，进而促进胃肠蠕动同时能促进肠道黏膜屏障功能的恢复，降低肠道细菌异位发生风险。同时能避免术后机体肠腔内营养物质供给失常，尽早缓解手术对机体造成的创伤而引起的肠道功能紊乱。

综上所述，食管癌术后24 h内予以肠内营养支持可早期提供营养支持，改善机体营养功能，提高免疫功能，促进胃肠功能恢复。