刘 婷

(郑州大学第三附属医院康复科，河南 郑州 450000)

脑瘫是以中枢神经系统受损而引起的一组非进行性综合征为主要表现的疾病，在儿童中具有较高的发病率。流涎是脑瘫患儿常见的并发症，其发生率达25 %～35 %[1]。因中枢神系统损伤造成口腔肌群协调功能发生障碍，是脑瘫患儿流涎症主要的原因。除对症治疗外，配合口部运动干预是改善流涎的关键。但临床研究发现仅通过机械性吞咽协调训练，难以使患儿积极配合，进而导致流涎症状改善效果不佳[2]。基于游戏玩耍是儿童的天性，故本研究将口肌训练融入游戏中，制定不同口肌训练游戏内容，使患儿在游戏中训练吞咽功能。报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 经患儿及家属同意，医院伦理委员会批准，选取我院2019年5月至2019年11月105例脑瘫伴有流涎症、吞咽功能患儿为研究对象，按照简单随机化法分为对照组(n=52)和观察组(n=53)。对照组，男24例，女28例；年龄4～10岁，平均年龄(6.36±2.01)岁；教师流涎分级法(TDS)分级：Ⅴ级8例，Ⅳ级 29 例，Ⅲ级15例；脑瘫类型：痉挛型32例，不随意运动型8例，共济失调型6例，肌张力低下型4例，其他2例。观察组，男25例，女28例；年龄5～10岁，平均年龄(6.39±2.03)岁；TDS分级：Ⅴ级7例，Ⅳ级30例，Ⅲ级16例；脑瘫类型：痉挛型31例，不随意运动型9例，共济失调型7例，肌张力低下型4例，其他2例。上述资料两组患儿对比无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入与排除标准 (1)纳入标准：符合《中国脑性瘫痪康复指南(2015)》中关于脑瘫诊断标准[3]；TDS分级为Ⅲ级～Ⅴ级者；韦氏智力测验结果70 分以上者；年龄3岁以上者。(2)排除标准：合并口腔感染者；合并听力障碍者；严重智力低下者；单纯口咽部畸形引起的流延者；依从性差，无法完成整个干预过程者。

1.2方法

1.2.1对照组 予以吞咽功能训练。(1)发音器官训练：协助患儿进行咂唇、鼓腮、噘嘴等动作；同时指导其将舌头尽量向外伸展，并且伸出的舌头从上，下，左，右各方向进行摆舌及舌后缩力量训练，及闭口性咀嚼运动；(2)发音训练：交替指导患儿发“a” 、“wu” 、“f” 等张口和缩唇声音；(3)鼓腮练习：借助口哨或肥皂水，进行吹哨子和肥皂泡吹气训练，锻炼患儿对气流的控制；(4)被动手法训练：患儿若不能完成发音器官训练，则由治疗师采用纱布裹压舌板的方式 ，对患儿不同方向的舌运动进行刺激；(5)吞咽模式训练：舌根、软腭及咽壁等部位采用冰棉棒进行刺激，然后指导其做吞咽训练，增加感觉信息输入，透发吞咽放射及强化吞咽功能。每次30 min，1次/d，连续干预2个月。

1.2.2观察组 在对照组基础上予以口肌训练游戏。入组患儿家长需全程参与口肌游戏确保患儿头部、躯干处于稳定状态。(1)在镜像视觉下指导日常生活活动：①盥洗游戏：与患儿口含水并比较含水时间，训练患儿唇闭合的控制能力，每次5 min；指导患儿用牙刷依次轻柔刷擦从口周-双唇-牙齿-牙龈-两侧颊黏膜-硬颚及舌面；同时利用材质不同的卡通毛巾配合不同温度的水依次擦洗前额-面颊-口周-下颌-前后颈，从不敏感部位过渡到敏感部位进行刺激，同时注意把握刺激力度。②进餐游戏：备好颜色鲜艳，种类丰富的食物，以冰棒棒糖为例，引导患儿伸舌舔吸，将冰棒棒糖沿软腭、舌根及咽后壁依次滑动刺激。同时指导患儿用舌体将棒棒糖卷起进行前后左右训练；另外，根据患儿咀嚼吞咽能力予以不同种类的食物，让患儿尝试食物的酸甜苦辣，同时提醒患儿咽口水，每次5 min。(2)嘴巴运动会：①唇部举重：将压舌板夹住双唇，嘴唇紧闭夹住压舌板，利用柠檬片作哑铃，根据患儿唇肌力量增加柠檬片数量，每次5 min；②射球门游戏：用不同颜色的纸制作足球和球门，按照球和球门的颜色对应吹进，诱发下颌反射，每次5 min；③小动物模仿：示范动物叫声，患儿模仿，模仿老虎嘴巴张大叫、模仿熊猫吃竹子练习嚼咀动作、小狗伸舌哈气，使软腭上抬，每次5 min。1次/d，连续干预2个月。

1.3观察指标和评价标准 (1)流涎情况干预效果[4]：采用TDS评价。流涎成线地流，胸前弄湿为Ⅴ级；经常流涎但不成线为Ⅳ级；不时流涎为Ⅲ级；小量流涎为Ⅱ级；不流涎为Ⅰ级。其中流涎症状无改善为无效；流涎症状减轻1级者为有效；流涎症状减轻 2 级及以上或达到Ⅰ级流涎分级法标准者为显效。总有效率=[(显效+有效)/总例数]×100 %。(2)吞咽功能改善情况：干预前后采用洼田饮水试验(饮用20 mL温水并记录所用时间和呛咳情况，总分1～5分，得分越低则吞咽功能越好)和数字化吞咽造影检查(VFSS)，总分0～10分，得分越高则吞咽功能越好。

2 结果

2.1训练效果 观察组干预后有效率94.34 %高于对照组80.77 %，差异具有统计学意义(χ2=4.456，P<0.05)。见表1。

表1 两组患儿流涎干预效果对比[n( %)]

2.2吞咽功能 观察组干预后洼田饮水试验评分较对照组低，VFSS评分较对照高(P<0.05)，见表2。

表2 两组患儿干预前后吞咽功能评分对比(±s，分)

3 讨论

流涎症是脑瘫患儿的常见并发症，主要由于口腔肌群间运动协调功能障碍、口咽括约肌功能不全进而使患儿不能正常通过吞咽清除口腔内唾液所致。研究表明[4]，对口面部功能进行训练可提高口面部感知功能及运动区域的敏感性，进而协调面部吞咽肌群，促使吞咽功能提高，以缓解流涎症状。吞咽协调训练是以运动技能发育为原理，刺激下颚、唇及舌的正常运动，从而提高软腭及口咽部敏感性，提高吞咽反射，改善吞咽功能的方法。但临床实践发现，该训练模式枯燥乏味，患儿主动参与度不高，而导致其吞咽功能改善缓慢。为此，探求更为合理的干预方式显得十分重要。

口肌训练游戏是将口腔训练融入游戏中，其中在镜像视觉下盥洗游戏能通过含水训练患儿唇闭合的控制能力，对口周部位擦刷能引导患儿从不敏感部位向敏感部位过渡，强化皮肤、肌肉等部位神经感应，从而使大脑神经感觉灵敏度得以提高，增强患儿口面部感知觉；进餐游戏中通过不同味道、颜色、形状等食物对患儿口腔进行感觉和知觉的刺激，同时促使患儿对食物敏感性进一步提高，在咀嚼和吞咽食物过程中的运动刺激腭舌弓相应吞咽肌群的敏感性增强，从而强化吞咽功能；唇部举重中通过双唇闭合横夹压舌板抗阻运动训练，增强唇部肌力[5]；射球门游戏能提高对气流的控制能力进而刺激下颌反射性上抬，减少上下唇回缩，促进唇部闭合以减轻流延症状；小动物模仿能模仿动物张嘴、咀嚼中，促使口唇闭合，使患儿在富有趣味性的游戏中主动参与口咽部训练，进而改善吞咽功能和流延症状。本研究采用TDS评分对流延症状改善效果进行评价，结果显示，观察组干预后有效率94.34 %高于对照组80.77 %，说明口肌训练游戏结合吞咽协调训练应用于脑瘫患儿流涎症中可提高干预效果，与曾丽玉[6]研究结果一致。

机体吞咽活动由口腔、咽喉部和食管肌肉等兴奋和抑制过程的体现，吞咽过程的协调性与脑干网状结构中的吞咽中枢密切相关。脑瘫患儿由于中枢神经受损，导致口腔肌肉协调功能发生障碍，吞咽过程的起始至口腔受到明显阻碍，引起吞咽功能障碍。相关研究发现[6]，与正常儿童相比，脑瘫流涎患儿并没有分泌过量的唾液。脑瘫患儿往往因口腔肌肉和肌群间协调协调能力降低，导致唾液吞咽时受到阻碍，加之患儿口腔内感觉功能进一步下降而导致流涎发生。为此，合理的训练是改善患儿吞咽功能的关键。洼田饮水试验和VFSS量表是评价吞咽障碍情况的常见量表，洼田饮水试验评分与吞咽功能负相关，VFSS评分与吞咽功能呈正相关。本研究中，观察组干预后洼田饮水试验评分较对照组低，VFSS评分较对照高，说明口肌训练游戏结合吞咽协调训练应用于脑瘫患儿流涎症中可改善吞咽功能。分析原因：吞咽协调训练中通过发音器官训练、被动手法训练及吞咽模式训练能提高患儿咽部吞咽反射的灵敏性，通过对口腔周围皮肤进行冷刺激，从而促使神经元兴奋性提高，增加感觉输入，从而重组神经网络功能。且研究表明[7]，对唇及舌肌进行力量训练可增加口腔肌肉数量和体积，进而使口腔形成强有力的“扳机点”，神经中枢将迅速接受刺激反馈信息，而形成有效的吞咽反射，以改善吞咽功能。口肌训练游戏以吞咽协调训练为基础，将训练融入游戏中，使患儿在游戏玩耍过程中，协调视觉、听觉、触觉等多感官共同参与训练。其中唇部举重中利用双唇闭合横夹压舌板，同时以柠檬片为双侧哑铃并逐渐增加其重量，能增强唇部肌力达到抗阻运动训练效果，射门游戏能协调呼吸运动，提高对气流控制能力增强下颌反射；动物模仿中的伸舌哈气、张嘴等动作可上抬下颚的同时下推下颚，使口唇得以闭合，进而改善吞咽功能。另外，脑科学研究表明[8]，愉悦、兴奋的游戏可增强儿童大脑生物电信号，同时能促使大脑稳定回路的有效连接，从而提高认知发展。口肌训练游戏中贯穿游戏，使整个治疗活动充满趣味性，同时增加流涎患儿在功能训练中积极主动，在一定程度对改善吞咽功能具有积极作用。

综上所述，口肌训练游戏结合吞咽协调训练应用于脑瘫患儿流涎症中通过将口肌训练融入游戏中，以减轻流延症状，改善吞咽功能。