肖正杰，田庆刚，海尔汗

(1.内蒙古科技大学包头医学院第四附属医院普外科，内蒙古 包头 014040；2.包头市第四医院)

胃癌(Gastric Cancer，GC)是一种最常见的消化道恶性肿瘤，早期诊断率低，预后差，是现代肿瘤学面临的重大挑战之一。据统计，2015年全球报告了130万例GC和81.9万例GC相关死亡病例，使GC成为全球癌症相关死亡率的第三大原因[1]。在我国每年新发病例约67.9万，同期死亡人数高达49.8万[2]。胃癌(GC)是全球第五大常见癌症，死亡率高，发病因素多样化，其中幽门螺杆菌感染是一种公认的胃癌致癌物[3]，此外也与环境和遗传因素、年龄、饮食习惯等因素有关[4]。本研究通过对80例胃癌患者的回顾性随访研究，分析其临床病例参数与术后随访生存状态之间的关系，并探索胃癌患者预后的独立影响因素，对胃癌患者术后的生存指导提供相关的证据支持。

1 资料与方法

1.1病例资料 本研究所有胃癌患者的临床病例资料均收集于包头医学院第四附属医院及包头市第四医院。选取2006年5月至2009年8月期间收治的80例胃癌患者作为研究对象，其中男性56例、女性24例，年龄33～89岁、平均年龄60.8岁，≥60岁者46例、<60岁者36例，高中分化(腺癌)65例、低分化(低分化腺癌、印戒细胞癌)15例，临床TNM分期参考美国癌症联合委员会(AJCC)胃癌的分期标准第8版，其中Ⅰ期(包含ⅠA、ⅠB)13例、Ⅱ期(ⅡA、ⅡB)22例、Ⅲ期(ⅢA、ⅢB、ⅢC)40例、Ⅳ期5例，肿瘤发生部位中胃上部(贲门癌)12例、胃中部(胃大弯、胃小弯、胃体)29例、胃下部(胃窦部、幽门部)39例，手术方式采用DG(远端胃大部分切除术)54例、PG(近端胃大部分切除术)5例、TG(全胃切除术)21例，肿瘤大小(长径)(5.46±3.51)cm，最小1 cm、最大20 cm，生存时间(随访至2014年12月)(56.55±31.85)个月，50例发生淋巴结转移，有癌栓者8例，最终43例死亡、37例存活。见表1。

1.2纳入标准 (1)所以患者术前均未接受过放疗、化疗。(2)所有病例均经术前活检或术后病理组织活检明确诊断为胃癌患者。(3)临床病例随访资料相对完整。(4)所以患者均进行了手术治疗。(5)术前告知患者并签署知情同意书。(6)本研究通过我院伦理委员会审批通过。

1.3排除标准 (1)胃癌合并其他恶性肿瘤。(2)随访资料不全。(3)合并其他严重的基础疾病不能耐受手术治疗的患者。(4)第2次胃癌手术治疗的患者。

1.4观察指标 (1)观察患者的性别、年龄、肿瘤大小、肿瘤发生部位、淋巴结有无转移、有无癌栓、肿瘤的分化程度、TNM分期、手术方式。(2)随访至2014年12月患者的生存随访时间、生存状态。

1.5随访信息 所有病例均采用电话随访或门诊随访方式，从确诊并手术后开始至2014年12月随访结束，或最终出现患者死亡的结局。术后3个月定期门诊随访1次，以后间隔半年或1年进行电话随访1次，如出现最终死亡结局则记录死亡时间。截至2014年12月最终死亡43例，死亡率53.75 %。

2 结果

2.1总体生存分析情况 本研究80例胃癌患者随访研究分析显示，总体生存分析中位生存时间为95个月，其总体生存曲线见图1。

2.2临床病例参数与患者生存时间的单因素分析 经卡方检验证实80例胃癌患者的生存状态与患者性别、年龄、有无癌栓等无关(P>0.05)，而随访至2014年12月患者的生存状态与患者的肿瘤大小、肿瘤发生部位、淋巴结有无转移、肿瘤的分化程度、TNM分期、手术方式等有关，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。同时采用Kaplan-Meier法进行生存分析，组间比较采用Log-rank进行单因素分析，结果表明患者术后的生存时间与肿瘤的大小、肿瘤发生的部位、淋巴结有无转移、肿瘤分化程度、TNM分期、手术方式等相关(P<0.05)，并绘制生存曲线图，见表2、图2-图10。

表1 80例胃癌患者临床病例参数与生存状态(随访至2014-12)的关系(N=80)

表2 临床病例参数与患者生存时间的单因素分析

2.3多因素分析结果 本研究通过对80例胃癌患者的临床病例参数进行Kaplan-Meier法生存分析，组间比较用Log-rank检验，将P<0.05的参数纳入COX风险比例模型中进行多因素分析，最终TNM分期、淋巴结有无转移是胃癌患者预后的独立影响因素(P<0.05)，见表3。

表3 多因素COX比例风险模型分析

3 讨论

胃癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一，尽管发病率有所下降，但仍是与癌症相关的死亡的主要原因之一，排在第三位[5]，而胃腺癌又占恶性胃癌病例中的95 %，是全球癌症相关死亡的第三大原因[6]，与本研究收集的80例胃癌患者的胃腺癌所占很高比例相吻合。胃癌患者的预后差受多种因素的影响。本研究通过COX多因素分析，证实肿瘤的TNM分期、淋巴结转移是胃癌患者预后的独立影响因素(P<0.05)，与既往相关文献报道[5-8]基本吻合。本研通过Kaplan-Meier生存分析证实，肿瘤的大小、肿瘤发生的部位、淋巴结有无转移、肿瘤分化程度、TNM分期、手术方式等与生存时间、生存率等相关(P<0.05)，肿瘤大小(<5 cm组 vs ≥5 cm组)的生存率与Li等[9]报道基本相吻合。Tan等[10]证实手术类型与肿瘤大小的交互作用是影响中国人胃癌预后和临床病理的重要因素。魏晟宏等[11]分析，胃上部癌具有病灶较大、呈浸润型弥漫生长、分化程度低、浆膜易受侵、病期偏晚等特点,这可能是导致胃上部癌预后较胃下部差的重要原因。淋巴结转移组与淋巴结未转移组的生存率、生存时间与Hu等[12]的结果相吻合，其证实淋巴结转移是影响本组青年胃癌患者预后的独立危险因素。在所有早期胃癌(EGC)患者中，7.5 %(17/226)的组织学检查显示有淋巴结转移。分化程度、淋巴管侵犯和浸润深度是EGC淋巴结转移的独立危险因素，有淋巴结转移患者的5年和10年生存率明显低于无淋巴结转移患者，且无进展生存时间也较短。淋巴结转移和肿瘤大小是影响EGC预后的独立因素。淋巴结状况是预测术后复发或转移的重要因素[13]。研究发现，通过辅助治疗后胃癌Ⅰ～Ⅳ期患者5年无瘤生存率分别为78.0 %、58.0 %、27.0 %和9.0 %[14]，与本文研究肿瘤分期越高生存率越低相关。与全胃切除术相比，胃大部切除术的发病率和死亡率较低[15]。Lui等[16]证实对于晚期癌症复发，血管侵犯是一个独立的危险因素，淋巴侵犯往往是一个危险因素，从而影响胃癌患者的预后，而本研究中癌栓有无的生存率、生存时间差异无统计学意义(P>0.05)，可能与样本量不足有关，当增加样本量或发生癌栓病例的事件数增加时，可能会有统计学意义。

综上所述，本研究证实肿瘤的TNM分期、淋巴结转移是胃癌患者预后的独立影响因素(P<0.05)，给胃癌患者术后的生存指导提供相应的证据支持。