周楠楠， 方斌， 易春智， 蓝鋆， 何敏聪， 郑嘉乾， 杨兴富， 庞凤祥

1.广州中医药大学第一临床医学院，广东 广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405

骨肉瘤是最常见的骨原发恶性肿瘤，好发于青少年，男性大于女性，男女比例约为1.5 ～2∶1；其好发部位为长骨的干骺端，依次为股骨远端、胫骨近端，其次为肱骨近端。骨肉瘤疾病进展快，预后差，致残率和致死率高。20 世纪80 年代，Frei[1]首次提出新辅助化疗，经过40 年不断的发展与完善，新辅助化疗联合保肢术、免疫治疗、分子靶向治疗、中医药等综合治疗方法大大降低了骨肉瘤患者的致残率和致死率。但随着化疗的广泛开展，患者的不良反应以及骨肉瘤细胞对化疗药物的耐药性成为临床治疗的现状，同时中药的多靶点、多通路协同作用，可以通过多种调节途径治疗各个时期骨肉瘤的优势逐渐显露出来，使中医药在治疗骨肉瘤方面有了一定的发展空间[2]。

1 骨肉瘤的病因病机

中医从整体观念出发，将骨肉瘤的病因分为内因、外因及不内外因。人的精神、体质、饮食、遗传、年龄等因素均为骨肉瘤发病的内因。《灵枢·绝气》中所说“谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泄泽，补益脑髓”，说明骨肉瘤与脾胃肾等脏器密切相关，肾气亏虚，肾精亏耗，骨髓空虚，或脾肾虚弱为骨肉瘤发病的内因，脾肾两虚，气血生化无源，无以生精化髓，则生骨病[3]。外邪又称为“六淫”，与骨肉瘤的发生密切相关。正如前人所说“正气存内，邪不可干”，“邪气所凑，其气必虚”，当今社会环境中的“六淫”不仅包括“风、寒、暑、湿、燥、火”，还包括超出人体健康范围之外的环境因素，如当今社会的噪音、光污染、空气污染以及各种幅射等对人体有损害的外在不利因素。骨肉瘤的发病除了受自身和外在因素影响，不内外因也是其发病的重要原因。因素体不足，又受喜怒忧思之七情所伤，或过度劳累或过度安逸，饥饱失常、饮食不洁或饮食偏嗜，金石暴力损伤骨骼，复感寒湿邪毒侵袭等内外作用，致人体气滞血瘀，痰湿滞于骨而生肿块，终至骨瘤，因而金石暴力损伤骨骼，气滞血瘀，耗精伤液为骨肉瘤发病的重要致病因素。骨肉瘤的发病由虚、劳、血、痰、毒等因素所致，司富春等[4]总结出：在认识和治疗骨肉瘤时虚实并重的同时更应注意血瘀、痰阻、气滞等实性病机的变化，尤其是血瘀，其在所有病性要素频数中占23.68%，应作为首要病机来考虑。黄满玉等[5]在一项临床回顾性研究中发现：骨肉瘤患者常见的中医证型均为两证或三证兼见，正气不足为基本，邪毒留注为标象；正虚主要见于肝脾肾三脏，邪实主要为寒痰瘀阻于骨的病机理论。总的来说骨肉瘤的病机是正虚邪实，本虚标实，机体正气亏虚，因而客邪留滞，疾病后期尤以正虚邪实表现突出，邪实侵入人体，耗伤正气，致卫外及内固力弱，进而癌毒扩散，则出现转移[6]。

2 中医药基础研究进展

2.1 单味中药提取物的研究进展

尽管近年来辅助化疗的应用提高了患者的5 年生存率，但肿瘤细胞的多药耐药性和化疗的毒副作用严重制约了骨肉瘤患者的疗效和预后[7-9]。在新型抗肿瘤药物的研究中，单味中药提取物的研究日趋进步，现代药理研究使得中医药的应用和定义有了进一步的延伸，在促进肿瘤细胞凋亡、调节蛋白的表达、抑制增殖等方面的研究取得了一定的成绩。

2.1.1 对肿瘤细胞凋亡的影响

凋亡是细胞不同坏死的一种死亡形式，受原癌基因的调控。在肿瘤发生过程中，如何选择最佳方法实现人为地调控肿瘤细胞凋亡的速率，是当前肿瘤生物学研究的一个焦点。既往文献报道：蟾皮蜂毒、石蒜等以毒攻毒的中药提取有效成份，对骨肉瘤细胞凋亡具有一定的影响。蟾皮是蟾蜍科动物中华大蟾蜍或黑眶蟾蜍的全皮，具有清热解毒，利水消胀功效，华蟾素是其经过提取和加工制成的水溶性制剂，能抗肿瘤、调节免疫、抗病毒，Yin 等[10]证实了华蟾素可以通过下调骨肉瘤细胞中的GSK-3β/NF-κB 信号通路，导致细胞凋亡，进而发挥抗骨肉瘤的作用。Ma 等[11]证实华蟾素可通过调节ROS/JNK/p38 信号通路诱导骨肉瘤细胞自噬性死亡从而发挥抗骨肉瘤细胞的作用。蜂毒素（Melittin）是蜂毒的主要活性成分，约占蜂毒干重的50%，是目前人类所知抗炎性最强的物质之一，具抑菌、抗辐射、抗病毒及潜在的抗肿瘤等作用，Chu 等[12]通过研究发现，蜂毒素治疗骨肉瘤主要通过凋亡骨肉瘤MG63 细胞，并随着药物浓度的增加，其对骨肉瘤细胞的杀伤凋亡能力也上升。石蒜科植物的药用价值早在《本草纲目》中就有记载，可以用于治疗痈肿、疖疮和恶核等疾病。石蒜碱是存在于石蒜科植物石蒜的鳞茎内的一种生物碱，现代研究发现其有抗病毒、抗炎和抗肿瘤等作用；Ning 和Hu 等[13，14]证实石蒜碱能凋诱导细胞周期阻滞和细胞死亡。

2.1.2 对肿瘤相关蛋白表达的影响

有学者研究发现，石蒜、棘豆、苦参、白藜芦等中药的有效提取成份在调节骨肉瘤细胞凋亡基因蛋白的表达中具有重要作用。袁晓慧[15]发现：经石蒜碱处理后，骨肉瘤143B 细胞中迁移和侵袭相关蛋白MMP-7和MMP-9的表达量明显下调；凋亡相关蛋白Bcl-2 表达量下调，而Caspase 3 和c-Caspase 3 的表达量明显上调；同时，TCF/LEF转录活性明显下降，Wnt/β-catenin 信号通路中β-catenin、c-Myc 和Cyclin D1 蛋白水平均明显降低；说明石蒜碱可明显促进骨肉瘤细胞的凋亡。苦马豆素是棘豆的主要有效成份，在一项关于苦马豆素的研究中，高浓度的N 糖基化抑制剂苦马豆素能抑制糖链蛋白的合成，从而降低CD44、CD133阳性细胞的过表达[16]。有研究使用不同浓度苦参碱与顺铂作用于骨肉瘤MG63 细胞，结果显示：苦参碱与顺铂均能够细胞在G2 期的阻滞增加，降低Caspase 3，8，9 等蛋白表达量[17]。白藜芦醇是一类天然多酚类物质，早在1924 年被发现，1940 年被日本人首次从毛叶藜芦的根中分离得到，目前人们已经在700多种植物中发现了白芦藜醇，证实其具有抗肿瘤、抗衰老、调节免疫等作用，李国远[18]的实验研究结果显示，在白藜芦醇作用下MMP1、MMP2 和MMP9 表达受到明显抑制，它们可能是白藜芦醇作用于骨肉瘤细胞的靶点。

2.1.3 对肿瘤细胞增殖的影响

肿瘤细胞有自泌或内泌性产生促增殖因子的能力，在体内具有不受控增殖性，有研究证实中药的有效提取成份能明显抑制体外骨肉瘤细胞的增殖。吴峻[19]通过研究发现姜黄素能剂量依赖性的抑制骨肉瘤MG63 细胞增殖，并促进其凋亡。顾启滨[20]证实牛蒡子苷元可抑制骨肉瘤细胞增殖能力，诱导人骨肉瘤MG63 细胞系发生凋亡。于长水[21]等人发现葡萄籽PC 呈时间和浓度依赖性抑制MG63细胞增殖，其机制可能与将细胞阻滞于G2/M期和S期有关。江波[22]证实松乳菇多糖可抑制人骨肉瘤Saos-2 细胞的生长，降低其侵袭和迁移能力。也有研究证实：较高质量浓度的黄芩苷能抑制骨肉瘤细胞增殖，诱导其凋亡[23]。

2.2 中成药制剂的研究进展

因清热解毒、活血化瘀及扶正祛邪相关的中成药制剂对化疗药有协同作用，而被广泛应用于骨肉瘤的临床治疗及基础研究中。古建立等[24]首次通过动物实验证明化岩胶囊（药物组成为黄芪、白芍、鳖甲、三棱、莪术、南星、大黄等）对S180肉瘤有明显抑制作用，并且在临床常用剂量下药理作用最强。片仔癀主要由三七、牛黄、麝香、蛇胆等重要组成，具有清热解毒、凉血化瘀，消肿止痛之功效，张燕[25]通过实验证实，片仔癀与阿霉素（ADM）联用可提高U2OS/ADM 细胞对ADM 的敏感性，促进U2OS/ADM 细胞凋亡。八宝丹是采用古方，利用现代科学技术提取制成，具有良好的清热解毒，活血化瘀作用，有研究证实八宝丹能通过调控凋亡相关基因为Survivin、Bcl-2 和Bax，抑制骨肉瘤细胞的增殖，诱导肿瘤细胞凋亡[26，27]。艾迪注射液由斑蝥、人参、黄芪、刺五加等组成，具有清热解毒，消瘀散结的功效，目前广泛用于恶性肿瘤的治疗，黄涛等证实艾迪与小剂量卡铂、亚毒性剂量顺铂合用能更高效地杀伤骨肉瘤细胞[28，29]。

3 临床治疗骨肉瘤的研究进展

目前我们对骨肉瘤的治疗多以个体化的综合治疗方式，包括：外科手术、中医药辨证治疗、新辅助化疗、血管介入治疗、全身或局部放疗和导引调理等综合治疗手段。骨肉瘤不是局部疾病而是全身性疾病，治疗应全面分析患者自身体质、生活环境、饮食条件等相关因素，标本同治，虚实兼顾，内外结合。

3.1 中医辨证分型论治

中医药治疗骨肉瘤，遵循中医整体观念和辨证论治的基本特点，当以调节机体状态的平衡为要务，其中“带瘤生存”学术思想是以扶正祛邪为治疗原则；通过辨证论治，调节机体达到正邪的平衡状态，控制肿瘤的生长与进展，以提高生存质量、延长生存期为诊疗目标[30]。

综合中医教材及文献报道可将骨肉瘤的中医证型归纳为痰瘀互结、邪毒留滞、气血两亏、脾肾亏虚4类，分别有相应治法，列述如下：

3.1.1 痰瘀互结证

痰浊与瘀血相互搏结，以局部肿块刺痛，或肢体麻木、痿废，胸闷多痰，或痰中带紫暗血块，舌紫暗或有斑点，苔腻，脉弦涩等为肿瘤常见症的证候。治疗当以活血化瘀、袪痰散结为法，随证灵活辅以他法。

3.1.2 邪毒留滞证

邪毒留滞体内可见发病急速，壮热不退，口渴心烦，胸闷不适，患处红肿热痛，尿少黄赤；舌红、苔黄，脉滑数，为里热实证。历代医家及民间流传的许多治疗癌瘤的药物多以攻毒为主，认为邪毒结于体内是癌瘤的根本之一，但骨肿瘤的本质是本虚标实，证型复杂多变，“以毒攻毒”治则并不适合所有的癌瘤患者。易生辉等[32]强调“攻毒”的基础上，针对癌瘤邪毒与瘀血互结的病因病机，自拟抑瘤汤（白花蛇舌草30 g，扶芳藤20 g，斑蝥0.03 g，生薏苡仁20 g，石斛20 g，甘草6 g）应用于骨肉瘤化疗患者，相对于单纯化疗，自拟抑瘤汤治疗骨肉瘤保肢术后患者疗效更加确切，肢体功能评分更优，不良反应发生情况更少，临床疗效较好（P<0.05）。

3.1.3 气血两亏证

肿瘤为慢性虚耗性疾病，气血两亏由久病不愈，气血两伤所致。可因气虚不能生血而致血虚，亦可因血虚而致气虚。临床表现气虚与血虚同时存在，证见少气懒言、神疲乏力、自汗、眩晕、心悸失眠、面色淡白或萎黄等。治疗当以扶正为主，以益气补血为大法。肖健[33]以益气补血、滋养肝肾法治疗骨肉瘤，方用参麦汤（人参9 g，麦冬12 g，山药18 g，半夏6 g，牛蒡子9 g，苏子6 g，白芍9 g，甘草4.5 g），同时静滴复方苦参注射液以凉血解毒、散结止痛，治疗后患者在疼痛、饮食、生存质量及血清毒性反应等方面均有明显改善。

3.1.4 脾肾亏虚证

肾为先天之本，脾为后天之本，脾肾亏虚则正气不足，气血津液无法生成及输布全身，证见进食减少，腹胀纳呆，腰膝酸软，全身乏力，头晕眼花，甚者可见为畏寒肢冷，小便清长，面色胱白，舌淡，苔白或少苔。有学者认为正气不足，脾肾亏虚是导致机体阴阳失衡，内环境紊乱而发病的根本原因，治疗当以健脾补肾为大法。孙桂芝以四君子汤合六味地黄丸加减治疗骨肉瘤脾肾虚证，取得较好的临床效果[34]。多个研究发现：四君子汤能够调节机体免疫功能，抑制肿瘤细胞增殖，诱导肿瘤细胞凋亡[35]。古建立[36]通过临床疗效观察发现化岩胶囊（由黄芪、白术、补骨脂、淫羊藿、当归、白芍、大黄、南星、莪术、郁金组成）用于脾肾气虚、寒痰瘀骨证的骨肉瘤患者，能提高患者的生活质量和生存率，但对骨肉瘤体积和缓解疼痛无显著性效果。王雷鸣[37]以补肾壮阳、生精补髓、和胃健脾为法，拟参鹿痨疽丸（党参、白术、熟地毒、黄芪、鹿角胶、龟板等）一方治疗骨肉瘤，结果显示加服中药后患者血清TNF、IL-6、CRP 三项指标明显下降，其中TNF、CRP 降至正常，证明参鹿痨疽丸对骨肉瘤的干预治疗有较好效果。

3.2 中药配合西药减毒增效

在骨肉瘤的保肢治疗中，放化疗占有重要的地位，但大剂量的化疗药物会产生许多不良反应，有部分研究已经证实中医药在辅助治疗骨肉瘤患者时具有减毒增效的作用。陈婧等和刘家祺[38，39]分别证实：八珍汤和自拟止呕开胃升血保肝方（桔皮10 g，竹茹10 g，姜半夏10 g，白豆蔻10 g，生黄芪30 g，太子参30 g，女贞子15 g，枸杞子15 g，菟丝子15 g，茵陈15 g）能有效减轻化疗药物对骨髓的抑制，对心肝肾功能损害及全身和消化道副反应。刘云霞等[40]发现清化复肝汤（柴胡、杭白芍、郁金、鸡骨草、姜竹茹各10 g，姜半夏9 g，平地木、垂盆草各30 g）能改善大剂量甲氨蝶呤（HD-MTX）化疗引起的情志抑郁、恶心呕吐等临床症状，在提高疗效和患者生存质量方面明显优于单纯西医治疗。徐叶峰等[41]证实三草愈疡汤（生甘草30 g，夏枯草30 g，紫草15 g，薄荷6 g）能明显缩短骨肉瘤患者HD-MTX 化疗后口腔黏膜炎（OM）的持续时间，减少中重度OM 的发生，提高临床疗效，降低再发率。张建军等[42]通过观察竹叶石膏汤加味治疗骨肉瘤大剂量化疗后潮热汗出症状，治疗组的有效率为88%，生活质量改善率达到80%，认为该方具有较好疗效。

4 问题与展望

综上所述，我们发现中医药在治疗骨肉瘤方面具有良好疗效，但研究仍处于初级阶段。如在临床研究方法上，以病例分析和个案报道较多，前瞻性研究及大样本的回顾性研究比较少，缺乏循证等级高的随机对照实验，研究可重复性较差。临床病例报道大多只报告了用药方法和辨证分型，对具体药量、服药期间的机体变化，以及随访预后等方面描述模糊甚至欠缺。在基础方面，主要集中于中药提取物或复方制剂对细胞凋亡和增殖抑制的研究上，只有少部分研究关注了其对免疫、代谢等方面的影响；中药抗骨肉瘤的分子作用机制不够明确，多为定性分析，定量、定时、定位分析相关研究较少。

展望未来，在骨肉瘤的临床研究中应尽可能设计合理的前瞻性随机对照试验，制定符合中医特色的临床疗效评价标准，明确辨证分型，使结果真实可信；增加中医外治法治疗骨肉瘤方面的研究，为改善化疗后副作用相关治疗提供依据；在基础研究方面要寻找更多有效的中药提取物及复方药物，开展对肉瘤多靶点多系统作用的研究。紧抓中医药的理论优势，发挥中医特长，发掘出中医药在治疗骨肉瘤方面的更大潜力，才能进一步提高患者的生存率和生活质量。