陆菁菁，刘沈林

1.南京中医药大学，江苏 南京 210023；2.江苏省中医院肿瘤科，南京 210029

刘沈林教授师从国医大师徐景藩，受吴门及孟河医派影响较深，从医40 余载，对消化道肿瘤及其并发症的治疗有丰富的经验。

化疗作为一种外来药毒，经口服或静脉给药时会直接损伤中焦。术后患者原有消化道结构被破坏，水谷运行途径发生了改变，中焦失去了脾升胃降的气机平衡状态[1]，则易因化疗药物刺激产生各种恶心、呕吐、腹泻、纳差等消化道反应；也会因为化疗药物的体内蓄积，导致肝肾损伤、电解质紊乱、肠道菌群失调等各种毒副作用。某些药物如5-氟尿嘧啶和伊立替康等的化疗相关性腹泻发生率达50～80%，其中超三成患者会发生严重腹泻[2，3]。患者已受手术及化疗攻伐，经此一泻，虚则更虚[4]，此时腹泻属虚属寒，腹泻日久，在严重影响肿瘤患者生活质量的同时，也会致气损及阳，脾虚及肾，更恐甚者因伤正气致癌毒再发。洛哌丁胺等标准治疗药物起急则治标之功，但易有麻痹性肠梗阻、电解质紊乱等发生可能。有研究表明化疗效果与化疗耐受性有一定关系，预防化疗不良反应，使患者按时完成周期化疗，能提高患者生存获益[5]。中医药治疗可起到增效减毒的作用，现将刘师治疗消化道肿瘤术后化疗腹泻经验总结如下。

1 腹泻初起

化疗后24 小时内所致的腹泻一般归属于急性腹泻范畴，正如“感寒则肠鸣洞泄”、“湿胜则飧泄，乃独由湿耳”[6]等所述。究其原因，盖药毒寒凉，此属阴邪困脾，经口或静脉给药易困脾胃，使术后已伤之中焦运化失司，致湿注大肠。此时化疗用药剂量尚轻，腹泻症状初起，病机以寒凉药物困阻中焦，湿阻胃肠为主，湿胜则濡泄，辨证当属“寒湿困脾证”，故治疗当以渗湿利水为要。需要注意的是，此寒湿困脾证仍需把握消化道肿瘤的术后化疗的整体方向，非属实寒，因此我们治疗上并非一味散寒，而是给湿邪以出路。刘师认为，脾为太阴湿土，居中焦而主运化，性喜燥恶湿，此时湿邪较重，平胃散能燥湿运脾，行气和胃，参此方药的同时可联合升麻、葛根、柴胡等风药，一则风药发散提举，可升脾阳；二则风药多燥，可胜湿土[7]。正如《张氏医通》言：“所谓下者举之，湿寒之胜，以风平之是也”，风药的合理应用可以使湿随风散而腹泻得以改善；同时，水走肠间，肠鸣漉漉则应选用分利水湿之品，五苓散尤具化气利水之功，使肠间水湿从二便而出，有“利小便实大便”之效。临床上以胃苓汤联合风药的加减能燥湿、渗湿并举，给湿邪以出路，灵活运用可收佳效。

迟发性腹泻一般系指化疗24 小时后出现的腹泻，是某些药物如伊立替康等的常见副反应[8]，刘师认为此种腹泻是药毒蕴结中焦，积滞肠腑，久则生变，损伤胃肠。脾贵在运，脾失健运，精气失于游溢，清阳不升，中气下陷则生飧泄，多属脾虚气陷证，治疗上应注意中焦脾胃，取补中益气，升阳举陷之法。补中益气汤重用黄芪补气升阳，切合脾气下陷之病机，佐用升麻、柴胡升阳举陷，升麻引阳明清气上行，柴胡引少阳清气上行，此乃禀赋素弱、元气虚馁及劳役饥饱生冷、内伤脾胃引经最要药也。中焦脾胃，运化水谷以溉四旁，故治疗当顺应脾胃之性，可运用葛根、干荷叶以升清降浊，一升一降，脾气得运，气机得复则腹泻得止。

消化道肿瘤术后患者脾胃素虚，但腹泻初起时证型以“寒湿困脾”及“脾虚气陷”证为多，此时腹泻以标实为主，病情尚轻，治疗上应重视运用风药、燥湿药、利水药及健脾益气药物的使用，以期湿邪得散，中焦得运，下焦得利而飧泄自止。

2 腹泻日久

若患者腹泻初起未经及时诊治，致腹泻日久，此时除脾气亏虚外，更会气损及阳而致阳虚泄泻，此时则应调整阴阳，温阳止泻。

刘师认为，久病脾必虚，《素问》云：“阴精所奉其人寿，阳精所降其人夭”。慢性腹泻的患者脏腑阳虚，阴寒内生，最终会影响脾的温煦，脾阳不足，运化失司，则腐熟无权，清浊不分泄泻作矣，属脾阳不振证，治疗当温运脾阳。补虚必用甘，温中必以气，参苓白术散温而不燥，在治疗消化道肿瘤术后腹泻日久时能顾护后天之本，健脾以扶助人体正气，在温阳运脾的同时使湿邪得以消去。此外，刘师还重视黄芪的使用，尤其在脾阳不足患者中应选用炙黄芪，较之生黄芪更有温阳健脾之效。

脾胃为后天之本，气血生化之源，脾阳不振加之长期化疗药毒刺激进而损伤肾阳。肾阳为一身阳气之本，先后天虚弱，机体无以驱邪，此时一则水谷腐熟不能，清浊不分，并行肠间发为下利；二则固摄不能，滑脱不禁，发为下利，甚为久利[9]，使人体表现出腹泻不止、阳气虚损的一系列临床症状和体征，此类化疗相关性腹泻辨证属虚，属寒，病程长，病情较重，且易生变。此时正气本虚，腹泻不止，化疗等治疗难以耐受，在此治疗空窗期癌毒易乘虚而余薪复燃，易致转移或复发[10]，病机为脾肾阳虚，癌毒内陷，属正虚邪陷证，治疗上应以扶正驱邪为法，注意温运脾肾养正以消癥解毒。对于肿瘤的治疗，刘师主张大剂量使用健脾益气之黄芪，并倡导合理运用活血而不伤正之三棱、莪术，以黄芪、党参、三棱、莪术组方的“益气健脾化瘀方”在前期研究中证明能够抑制肿瘤的生长，并改善机体的免疫状态[11]。腹泻方面，刘师临证常使用附子理中汤合四神丸加减。《本草纲目》记载：“补骨脂，水泄日久同粟壳丸服，脾胃虚泄同豆蔻丸服；肉豆蔻，温中消食，固肠止泄，热泄同滑石丸服，冷泄同附子丸服，滑泄同粟壳丸服……”。四神丸方义精要，补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子四味，温补脾肾兼以收涩而不碍邪，肉豆蔻性温味辛，归脾、胃、大肠经，温阳同时能够发挥涩肠止泻之功效。对于临床上以完谷不化、下利清谷为表现的患者酌情使用附子在温中散寒的同时更具温肾之功；附子无姜不热，使用少量炮姜加强温中之力，以去内生之寒。温必兼补，加入性甘温之人参能起补气健脾、补肾助阳、补虚助复之效，合附子理中丸能温阳祛寒，补气健脾。久泻耗气，因此在健温肾暖脾同时需兼用少量酸收涩肠之五味子、乌梅炭等，以增固摄之功。

3 典型案例

3.1 案例一

徐某，男，71 岁，2019 年11 月7 日初诊。主诉：泄泻1月余。患者胃癌术后4月，行“奥沙利铂100 mg d1，8+卡培他滨1.5 g bid d1-14”方案化疗3周期，出现腹痛、腹泻，甚则泻下水样便，日行3～4 次，肠鸣。口干，食欲尚可，食后小腹疼痛，便后稍减，尿黄，舌质偏红，苔黄腻，脉细。中医诊断：胃癌病，脾虚湿热证；西医诊断：胃癌(pT2N0M0，ⅡA期）。治以健脾化湿，理气和中为法。方选资生丸加减，处方：太子参15 g，麸炒苍术10 g，麸炒白术10 g，猪苓15 g，茯苓15 g，生山药15 g，炒白扁豆15 g，炒薏苡仁30 g，陈皮6 g，木香10 g，炙甘草3 g，葛根15 g，防风10 g，黄连3 g，广藿香10 g，石见穿15 g，白花蛇舌草15 g，芦根30 g。14剂，水煎，日2服。

二诊：药后腹泻减少，大便仍未成形，日行2～3 次，受寒饮冷则腹泻加重，腰腹偶有冷感。口干不显，小便清长，黄腻苔已化，脉细。此为脾肾阳虚，运化无权，治宜温养脾肾，固涩止泻。原方去芦根、黄连、藿香，加肉豆蔻5 g、制附子3 g、炮姜3 g。14剂，水煎，日2服。

三诊：药后大便已成形，每日一次，腰腹渐温，小便调。继服原方14 剂，巩固疗效。后患者未再复诊，1月后电话随访患者示腹泻未作，大便质软成形，日一次，腰腹无冷感，小便调。

按语：资生丸出自明·缪希雍《先醒斋医学广笔记》，为参苓白术散去砂仁，加陈皮、白豆蔻、山楂、麦芽、黄连、藿香叶、泽泻、芡实组成，具有益气健脾、消食和胃、理气渗湿之功。胃癌术后化疗患者腹泻日久，脾胃受邪，运化不健，湿盛为标，治以健脾化湿，理气和中，方用资生丸加减。方中太子参、白术、茯苓、山药益气健脾，苍术、白扁豆、薏苡仁健脾化湿，猪苓淡渗利水，陈皮、木香行气和中，葛根、防风升阳止泻，藿香化湿醒脾，黄连清热燥湿，石见穿、白花蛇舌草清热解毒，芦根清热生津，炙甘草调和诸药。诸药合用，使湿邪得化而濡泄自止。而持续静脉及口服化疗药物的患者，邪毒不断损伤人体脾气甚及脾阳，寒湿蕴结胃肠日久胶结化热，以参苓白术散加芳香燥湿之藿香及清热燥湿之黄连为组成的资生丸消补兼施，清利结合，能够调中养胃，理气渗湿。患者服药14 天后腹泻症状好转，口干、尿黄症状改善，根据患者情况辨证论治，考虑患者中下焦湿热已清，但此时患者腹泻已病近2月，渐伤肾阳，腰腹冷痛、小便清长亦为佐证，故去清热祛湿之黄连、藿香、芦根，随证加温阳补肾之肉豆蔻、附子、炮姜。用药月余，患者腹泻未作，脾运得复，化疗6周期后食寐亦如常人。

3.2 案例二

蔡某，女，35 岁，2019 年9 月11 日初诊，主诉：腹泻消瘦2月余。患者胃低分化腺癌已行全胃切除术1 年余，见浆膜及多处淋巴结转移，后行6 次静脉化疗，现疗程已结束。刻下症见：患者神清，面色萎黄，神疲乏力，消瘦明显，食欲不振，嗳气，矢气频，肠鸣腹泻，日行4～5 次，舌苔薄白，边有齿痕，脉细。中医诊断：胃癌病，脾虚湿盛证；西医诊断：胃癌(pT4aN2Mx）。治以益气健脾，温中化湿为法，方选参苓白术散加减。处方：炒党参15 g，炒白术10 g，茯苓15 g，山药15 g，炒白扁豆15 g，炒薏苡仁15 g，煨葛根15 g，防风5 g，煨木香10 g，陈皮6 g，炮姜3 g，肉豆蔻5 g，炙甘草3 g，焦神曲15 g。14 剂，水煎，日2服。

二诊：近来口服替吉奥维持化疗，胃肠道反应明显，大便每日次数减少，仍不成形，时有肠鸣，形寒怕冷，停经3 月，嗳气稍减，形体消瘦，面色萎黄，舌质淡，苔薄白，脉濡细。脾阳不振，运化失常，再予温阳运脾，扶正祛邪。原方去焦神曲、木香，加炙黄芪15 g、吴茱萸3 g、三棱10 g、莪术10 g。14剂，水煎，日2服，并嘱其温覆取暖，禁食生冷。

三诊：腹泻肠鸣均有好转，大便每日2～3 次，偏溏黏腻，月事以时下，偶有嗳气，面色少华，舌淡红，苔薄白，脉细。上方加川黄连3 g、炒诃子10 g，继服14 剂巩固疗效。后患者便渐成形，面渐红润，继续门诊治疗。

按语：本例患者肿瘤发现时已处晚期，初诊时患者术后气血大伤，体虚未复，化疗致恶心呕吐、食欲不振等消化道反应更使气血生化乏源。又患者腹泻间断，水谷精微从肠间泻下，无以运化滋养，神疲乏力、面色萎黄亦为佐证，故选用参苓白术散化裁健脾化湿。方中党参、白术、茯苓、山药、炒白扁豆、薏苡仁益气健脾，葛根、防风升阳止泻，木香、陈皮行气健脾，炮姜、肉豆蔻温阳止泻，神曲消食化积，甘草调和诸药。患者口服中药14 天后大便次数减少，但因患者继进性味阴寒之化疗药物，并出现停经，《内经》云：“天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下”。四诊合参，考虑其阳气不足。《医经精义》中言：“阳明饮食所化之精汁上归，于肺奉心火之化则色赤为血。既化成血，则由冲任两脉，导引而下行，以入胞宫，与天癸之水会合。”脾胃中的水谷精微在气化作用下通过阳气的推动、气化转化为癸水[12]。此时当注意顾护患者脾胃阳气，患者脾阳不足，不能消散阴寒之邪，致邪气难清，因此在参苓白术散的基础上加入炙黄芪以益气温中，吴茱萸补火暖土，共奏温中之力，此时黄芪量不宜大，以免过补碍胃。此外，患者6周期静脉化疗后耐受欠佳，予口服化疗药物维持治疗，三棱、莪术能行破血消癥之力，与诸健脾养正之中药合用，能助患者提高机体免疫力，改善患者生活质量，延长生存期[13]。除药物干预外，仍需指导患者进行饮食生活的调护，注意防寒保暖以助药力。再诊时患者大便逐渐成形，月事以时下，此时遵效不更方之旨，加入诃子涩肠固脱以增止泻之功，并加少量黄连反佐。服用月余，患者脾胃渐复，面色转红，腹泻渐止。现患者胃癌术后近2年，未见明显复发转移征象，继予益气健脾化瘀方加减巩固。

4 体会

消化道肿瘤术后化疗腹泻患者较之一般腹泻，具有正气虚、病程较长、病情较重的特点，因此应及时干预，平和用药，忌投大补大泻之品，以恐变生他变。此类患者总体属虚，“虚”中再分虚实，一般腹泻初起仍以祛湿邪、健脾升阳为要，腹泻日久则应视其本虚之候谨慎选方用药，调补阴阳，同时不忘中焦脾胃的顾护，脾胃健运则腹泻自止；后天之本得以充养则癌毒无以再发。需要注意的是，在健脾同时酌加少量黄连黄芩反佐以防甘温生痰湿之弊[14]。