岳丽，华海清

1.南京中医药大学，江苏 南京 210002；2.南京中医药大学附属八一医院肿瘤科，江苏 南京 210002

疲乏是肿瘤患者的一种普遍症状，也是患者在接受放化疗等治疗中的一种常见不良反应。WHO 对癌症相关性疲乏(cancer-related fatigue，CRF）的定义为[1]：与癌症或者癌症治疗相关联的一种持续性的主观疲劳感觉，并且对患者正常生活造成了一定的影响。疲乏不仅影响患者的生存质量，更影响患者后续的系统治疗。现代医学对治疗癌因性疲乏的临床疗效欠佳，祖国医学在这一方面具有良好的疗效。华海清教授从事中西医结合肿瘤领域30 余载，在治疗癌因性疲乏上积累了较丰富的经验，现将介绍如下，以飨读者。

华师认为，癌因性疲乏与普通疲乏不同，癌因性疲乏主要表现为长期疲劳、倦怠乏力，同时伴有腰膝酸软，烦躁、失眠，纳差等，其特点为发生快、程度重、难以缓解。癌因性疲乏的根本在于肿瘤，因此要在把握肿瘤特性的基础上，病证结合，扶正解毒与顾护脾胃并重。

1 病证结合，审因选方

患者病情发展变化与脏腑功能失调密切相关，不同的脏腑产生癌毒，表现出的疲乏症状各有差异。因此，在治疗癌因性疲乏过程中，不宜单一选择补气理血之方，应将不同的脏腑疾病与患者表现出的症状充分结合，选取恰当的方剂加减。若癌毒来源于脾胃，导致脾胃虚弱，健运无力时，其突出症状为肌肉酸软无力，身重纳呆，肢困足肿，脉弦滑或濡，多选参苓白术散加减；若来源于肝胆，导致肝肾阴虚血少，或肝气瘀滞时，症状多为腹部隐痛不休，头晕目眩，纳少消瘦，腰膝酸软，少言慵懒，纳食无味，脉细弱，多选滋水清肝饮或一贯煎加减；若来源于心肺，导致气虚不能化津，津聚成痰，阻之于肺，主要症状为咳喘无力，气短自汗，活动加重，脉沉细，多选桑白皮葶苈子汤加减。

2 扶正解毒，弛张有度

癌毒内结易耗伤机体精气，因此补益药与攻毒解毒药联合使用十分必要，如何选择适当攻毒解毒药达到扶正不助邪，攻毒不伤正一直是临床上的难点。华师善于根据患者自身正气的强弱，以适当比例在扶正药中配伍攻毒解毒之药来控制肿瘤，收到较好的效果。如攻毒药性烈，适用于耐受性良好的患者，包括各种虫类药如壁虎、蜈蚣、全蝎、白僵蚕、土鳖虫、穿山甲、九香虫等，此类药可活血祛瘀，攻坚破积，消痈散肿。因其性多辛燥，宜配伍养血滋阴之品，如生地、鳖甲、石斛等，这样才能制其偏而增强疗效。又如红豆杉、生半夏、山慈菇、附子、胆南星、鸦胆子等植物类药，此类药攻坚破积作用稍逊于虫类药，但对肿瘤晚期机体不耐受、乏力明显的患者有较好作用。解毒药以清热解毒为主，如石见穿、冬凌草、天花粉、鸭跖草、白花蛇舌草、半枝莲、夏枯草、龙葵等，当患者癌毒亢盛，热象明显时，多伍以此类药，且药量倍于攻毒药，既可清毒泻热又不过于耗伤机体。

3 益气补虚，顾护脾胃

正虚是癌毒发生发展的根本因素，也是造成癌因性疲乏的本源[2]。《医宗必读》曰：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”《外证医案》亦云：“正气虚则成岩。”均表明古代医家已认识到正虚在癌症发生发展中所起到的关键作用。华师认为脾胃正虚为重中之重，脾胃损伤，则运化不足，五脏失养，疲乏难解。故治疗中必须注重调理脾胃，处方用药牢记“勿伤脾胃”。处方中常选用黄芪、党参、淮山药、白术等益气补脾，气虚明显加大药物剂量，或加用人参、西洋参等；选用陈皮、青皮、广木香、香附、枳实等理气健脾，焦山楂、六神曲、炒麦芽、砂仁、鸡内金、莱菔子等消食和胃。其目的便在于顾护脾胃，调畅气机，从而改善乏力虚弱之症。

4 病案举隅

4.1 案例一

方某，女，46 岁，因“肝细胞癌切除术后11 月，肝内转移1 月”于2020 年6 月10 日至我院门诊就诊。患者有乙肝病史(小三阳）10 年余，2019 年5 月自感腹胀，食纳差，腹部隐痛不休。2019 年7 月6 日体检发现AFP 700 ng/ml，PET-CT示：肝右前叶下段占位(4.5 cm）。遂于当地医院行“部分肝脏+胆囊切除术”，术后病理示：(部分肝脏）中分化肝细胞性肝癌，肿瘤大小约5×4×3.8 cm，脉管内见癌栓，神经未见癌侵犯；肝脏切缘未见癌累及，见一卫星灶(直径约0.3 mm），癌肿周围肝硬化。2019 年8 月行TACE 1 次，随后定期复查正常。2020 年5 月12 日复查CT、MR 提示：肝左内叶结节灶，转移不排除(0.3 cm×0.5 cm），AFP正常范围。2020年6月8日再次于该院行TACE 治疗1次。刻下：眠差，难以入睡，举重物乏力，易疲劳，双下肢酸软，自觉肠蠕动较快，纳差，食多易胀，大便略干，小便正常，舌红苔微黄，脉沉细。中医诊断：肝癌病，气血两虚、热毒阴亏证；西医诊断：肝细胞癌TACE术后。治以益气健脾、滋阴解毒为法，处方：人参叶6 g，焦白术15 g，茯苓15 g，当归10 g，炒白芍15 g，熟地黄10 g，炙黄芪20 g，党参15 g，女贞子10 g，鸡血藤15 g，守宫10 g，白花蛇舌草30 g，冬凌草15 g，广木香10 g，远志10 g，夜交藤15 g，炙甘草6 g。14 剂，日一剂，水煎服。

二诊(2020年7月2日）：服药后患者自觉双下肢酸软好转，乏力症状减轻，纳食较前增多，但右肩时感酸胀，气急时肝肋部隐痛，睡眠同前，二便正常。舌红苔薄黄，脉弦。上方去熟地黄、当归、鸡血藤，加延胡索10 g、柴胡6 g、酸枣仁10 g。28剂，日一剂，水煎服。

三诊(2020 年8 月1 日）：患者诉睡眠趋于正常，困倦疲乏感较前明显改善，肝肋部隐痛好转，食纳可，二便调。舌红苔薄黄，脉弦细。上方减柴胡、鸡血藤、夜交藤，加泽泻10 g、川芎10 g、苍术10 g，14剂，日一剂，水煎服。此后患者定期门诊就诊，肿瘤病灶处于稳定状态，疲乏症状日渐好转。末次复查腹部CT 示(2020 年12 月16 日）：1.肝癌切除后+病灶射频消融术后改变，肝左内叶病灶及邻近腹壁小片样低密度影较前相似；2.肝右叶近膈顶结节状略低密度影较前相似；3.颈部未见明显肿大淋巴结。查血常规、生化基本正常；AFP正常，HBV-DNA：1.846E+02 IU/ml。

按语：患者初诊时疲乏明显，因手术与TACE治疗后患者一般会出现呕吐、恶心等并发症，且患者的免疫系统也会遭到一定的损害[3]，故以八珍汤为基础合黄芪、党参健脾益气；方中尤重黄芪之用量，以达补中益气之效；阴血亏损，加用女贞子滋补肝肾、鸡血藤补血活血，以增滋补阴血之力；肝肿物聚积，气滞血瘀，佐以守宫、全蝎散结消癥，白花蛇舌草、冬凌草清热解毒，两者配合，攻解有度；兼以远志、夜交藤养心安神。二诊时患者阴虚改善，故去熟地、当归、鸡血藤，并去全蝎以防耗血太过，因情志失调，气急时肝肋部隐痛，故增延胡索、柴胡疏肝祛瘀，酸枣仁养心安神。三诊患者较前明显好转，睡眠改善，故去柴胡、鸡血藤、夜交藤，加泽泻健脾利水，川芎行气活血，苍术醒脾助运，以防八珍汤久服滋腻碍胃。诸药配伍得当，随证加减，病症得以改善，提高了生存质量。

4.2 案例2

周某，男，57 岁。因“肝左叶部分切除术后4年，多发转移”于2019年11月1日入我院门诊治疗。患者2015 年9 月因腹部隐痛查B 超示肝占位，遂于我院行“左肝部分切除术”，术后病理示：肝细胞肝癌，单个，粗梁型，大小约2.9×3.5×3 cm，脉管(+），神经侵犯(-），诊断为原发性肝癌。2016 年行介入治疗1 次，2017 年～2019 年于我院行射频消融4次，后定期复查，病情稳定。2019年4 月复查MR 示：肝脏淋巴结、颈椎转移，遂行腹部肝脏TOMO刀25次，颈椎转移瘤TOMO刀20次。2019 年10 月24 日查胸腹部MR 示：1.肝癌术后及介入射频消融治疗改变，肝左叶较前相似，原肝右叶结节显示不清，肝包膜增厚较前改善，近下腔静脉癌栓较前缩小；2.肝右上段异常信号，缩小，考虑肝水肿或损伤改变；肝右前叶两枚小结节，较前缩小；3.右肺片状高信号。胸部CT 示：1.两肺多发小结节，较前增多，考虑转移瘤；2.两腋下及纵隔内小淋巴结。脊椎MR 示：颈6椎体片絮状异常信号较前明显。

刻下：患者精神萎靡，右侧胸部隐痛，时有咳嗽咯痰，痰粘难咯，易口渴，声音嘶哑，头昏隐隐，全身酸软无力，活动后加重。食纳较差，大便略干，小便正常。舌淡红苔薄黄，脉细。中医诊断：肝癌病，阴虚痰热证；西医诊断：原发性肝癌伴淋巴结、颈椎、肺、纵膈转移(Ⅳ期）。治以养阴润肺，化痰止咳为法。处方：南沙参15 g，杏仁10 g，桑白皮10 g，葶苈子10 g，黄芩10 g，鸭跖草30 g，金荞麦15 g，苏子10 g，莱菔子10 g，紫苑10 g，款冬花10 g，连翘10 g，浙贝母15 g，守宫10 g，五味子10 g，白花蛇舌草30 g，生牡蛎20 g(先煎），炙甘草6 g。14 剂，日一剂，水煎服。考虑患者肿瘤胸部转移并引发疼痛，联合使用止痛片塞来昔布1粒/12 h。

二诊(2019年11月15日）：患者咳嗽咯痰症状较前好转，胸部疼痛控制尚可，自感较前轻快，乏力稍有改善，可进行晨练，但仍比较倦怠，口干同前，食纳可，二便尚调，眠可，舌红苔少有裂纹，脉弦细。处方：上方减杏仁、金荞麦、苏子、连翘，加川石斛30 g、天花粉15 g、全蝎5 g。14剂，日一剂，水煎服。

三诊(2019年12月12日）：患者疲乏较前明显缓解，全身酸软无力可适当进行体力劳动，口干好转，咳嗽咯痰症状基本消失，食纳较前增多，二便正常，睡眠一般，舌红苔黄微腻，脉弦。上方加酸枣仁10 g。14 剂，日一剂，水煎服。患者后定期门诊就诊，治疗过程中疼痛有所加重，加用普瑞巴林控制癌痛。2020 年3 月26 日复查上腹部MR示：1.肝左叶近膈顶结节与前相似；肝右后叶包膜缘较前缩小，邻近下腔静脉癌栓较前缩小，另肝右外侧包膜缘增厚范围较前增大；2.原肝右前叶边缘点状强化显示不清，肝右后叶上段片状强化，考虑为异常灌注。胸部CT 示：1.两肺转移瘤，较前则增大；2.右侧心膈角肿大淋巴结较前增大，考虑转移可能。肿瘤标记物：CEA、AFP、CA199、CA125(-）。遂开始靶向药仑伐替尼与中药汤剂联合使用。目前患者一般情况可，精神尚佳，未诉明显乏力症状，饮食、睡眠俱可。

按：患者初诊时出现肺转移，肝部癌肿日久，阻遏气机，耗伤阴血，素体亏弱，又经手术与射频消融、TOMO 刀放疗，燥热之邪灼伤肺阴，痰热阻遏，以致咳嗽痰少，难以咯出，伴胸痛隐隐；咳嗽日久，伤及脾胃，故见纳食不香。治以养阴润肺，化痰止咳。方中南沙参养阴润肺，黄芩清热燥湿，生牡蛎软坚散结，五味子敛肺止咳；紫菀、款冬花、杏仁、浙贝、金荞麦宣肃肺气，化痰止咳；桔梗、桑白皮、葶苈子、鸭跖草泄留伏于肺中之热毒，再以陈皮、莱菔子理气消痰、健脾开胃。全方开合有度，虽未直接治疗疲乏，但从滋阴润肺，化痰泄热着手，标本同治，故收较好疗效[4]；二诊时患者咳嗽咯痰症状渐消，故去杏仁、金荞麦、苏子、连翘，辅以石斛、天花粉滋阴润肺，全蝎通络散结；三诊予酸枣仁养心安神以助眠。诸药配伍得当，患者渐安。

5 小结

癌因性疲乏贯穿整个肿瘤过程，增加了患者的痛苦，也为放化疗带来一定的阻力。研究表明采用中医辨证论治能够有效缓解癌症患者的疲乏程度，提高患者生存质量[5]。现代医学认为癌因性疲乏机制较为复杂，有学者推测炎症细胞因子基因多态性可能是CRF 相关的分子机制之一[6，7]，即放化疗后，线粒体的规则结构和功能通过不同信号传导途径被破坏，使nDNA 和mtDNA 转录所涉及的过程被显著影响，使线粒体池活力降低，ATP 合成受损[8]，使骨骼肌等能量代谢不足，从而引起疲乏。亦有学者研究了昼夜皮质醇水平与乳腺癌幸存者疲劳的关系，结果显示乳腺癌幸存者CRF 夜间皮质醇水平低于无疲劳者[9，10]，说明下丘脑-垂体-肾上腺轴与CRF 存在着一定的联系。癌因性疲乏产生的机制不同，则采用的药物也不同，不应该一概而论，这与中医辨证论治和整体观念的原则不谋而合。华师从病证入手，坚持辨证论治、贯穿治疗的原则，取得较好的疗效。需注意的是，癌因性疲乏是一个长期症状，即使后期情况改善也须坚持治疗以巩固疗效。