王景良

菏泽市中医医院肿瘤科，山东 菏泽 274035

当前，中医药作为恶性肿瘤的治疗方法之一，在肿瘤发展的各个阶段，均发挥着重要作用。恶性肿瘤经过手术、放化疗后，部分可有效控制达完全缓解，但以后的时间里多数患者仍会复发转移。究其原因，一是余毒未尽(癌细胞残留—“种子”），二是机体阴阳失衡的病理状态(肿瘤赖以生存的微环境—“土壤”）未有改变。肿瘤进入缓解期，西医多选择随诊观察，复发后再治疗，而祖国医学认为，肿瘤进入缓解期(伏邪阶段）并不是治疗的终止，而应是治疗的继续。中医药在快速控制肿瘤负荷方面的近期疗效不理想，但中医在预防肿瘤复发转移方面却有着无可替代的优势，可以提高远期疗效[1，2]。简言之，就是根据病情演变趋势，以伏邪理论为指导，在缓解期采取有预见性的合理治疗，以防止疾病的复发转移。但缓解期临床上常无明显症状可察，表现为无证可辨的病理状态，按照常规的辨证思路难以对其病机精确识别，进而影响治疗。虽然有辨病治疗一说，但毕竟有悖于中医辨证论治之基本理念，故作者就肿瘤的伏邪特征及缓解期的辨证与治疗思路作以探讨。

1 伏邪理论溯源

“伏邪”即伏气，反映的是一种病与时气不符的现象。“伏邪”之名，首见于明代吴又可的《瘟疫论》一书。但有关伏邪理论的阐释，最早可溯源于《黄帝内经》，如《素问·生气通天论》云“冬伤于寒，春必病温”，此时对伏邪致病的认识主要局限于伏气温病范畴。后来经过历代医家的不断拓展延伸，其涵义也被逐步衍化到杂病伏邪，并广泛应用到内伤杂病的病因病机分析及临床指导，如清代·王燕昌《王氏医存》一书就明确指出：“伏匿诸病，六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之”[3]。由此可见，伏邪既可外来，亦可内生，伏邪寓意的其实是一种病邪潜伏的病理状态，致病因素无论是六淫还是痰、瘀、食、积等，只要符合病邪潜伏、逾时再发的致病特点，均可纳入伏邪理论范畴。故清代·刘吉人《伏邪新书》云：“有已治愈，而未能除尽病根，遗邪内伏，后又复发，亦谓之曰伏邪”，把祛邪未尽、遗邪于内的现象也归为伏邪范畴。恶性肿瘤经治缓解而过后方发，与余毒未尽，伏邪留滞相关，此与《伏邪新书》中提到的“遗邪内伏”如出一辙，故可藉此为据，用伏邪理论指导恶性肿瘤缓解期的辨证与治疗。

2 恶性肿瘤与伏邪致病的一致性认识

大多数恶性肿瘤在临床确诊时已属中晚期，之所以不能及早被发现，就是因为其致病的隐匿性。恶性肿瘤的基本病机总属正气虚损，伏邪蓄而成积。致癌因素以伏邪形式长期作用于体内，留而不去，随时间迁延，正邪消长，当邪正力量的对比超过机体自身可控阈值时即发病，即《素问·六元正纪大论》所云：“有太过不及，遂有胜复之变”。可见证虽出于一时，然伏邪作用已久。始于微而成于著，体现了伏邪致病的病理过程，贯穿于肿瘤发生、发展、复发、传变的不同阶段。隐匿性既是伏邪的基本特征，也是肿瘤缓解期的基本特点，表现于临床即是无证可辨，正如《灵枢·邪气脏腑病形篇》言：“正邪之中人也微，先见于色，不知于身，若有若无，若存若亡，有形无形，不知其情”。微而难识，致使四诊资料采集不全，从而导致了疾病的漏诊、失治、复发。

伏邪的另一特征就是迁延反复，缠绵难愈。既是“伏”邪，注定病位在深在里，致病因素蛰伏于内，痼结于里，难以尽除，遗毒留寇，易于反复。这和肿瘤的临床特征也极为吻合，临床很多恶性肿瘤，甚至达到完全缓解，但后来仍会复发，原因在此。

3 伏邪理论在恶性肿瘤缓解期的临床应用

既然肿瘤与伏邪其理相通，故异病可以同治，而中医伏邪理论重视驱邪于未病之时，故在缓解期以伏邪理论为指导早诊早干预，对预防肿瘤复发转移尤为重要。

3.1 指导辨证

“隐匿性”是伏邪的最本质特征，“其所从来者微”，可与人相安于不觉，表现于临床即是无证可辨。但祖国医学认为，“藏于内而象于外”，“有诸内必形诸外”，任何疾病发生之前必有先兆，也许症状不典型，但亦会在不同侧面有所显现[4]。正如《瘦吟医赘》言：“盖伏气虽隐于无形，终为病气，气尚有迹”。可见无证可辨仅是相对的，可能是症状轻浅微而难知，可能是“独处藏奸”不被发现，也可由于医者望诊不详、问诊不细、闻诊不精、切诊不专等，导致临床信息缺失，辨证无所适从，治疗无的放矢。这就要求医者务必具备辨识伏邪的临床思维和能力，见微知著，明察秋毫，从细枝末节中找出“伏邪”迹象，知其变数，进行早期诊断。或察其脉，或观其色，或问其声，或究其饮食、二便、情志、睡眠等等。正如《灵枢·邪气脏腑病形篇》云：“见其色，知其命，名曰明”，“按其脉，知其病，名曰神”。如此方可“识得伏气，方不至见病治病，能握机于病象之先也”(《瘦吟医赘》）。临床搜集四诊资料务必全面详尽，事无巨细，要点如下：1.望诊：《内经》云：“先见于色，不知于身”。一些中医证候有时比西医理化指标、影像资料早于出现而更有预见性，通过望诊，察颜观色，不仅有助于了解气血盛衰、脏腑虚实，也可以发现肿瘤复发转移的早期信号，如胸壁脉络迂曲可能是肿瘤压迫上腔静脉，无明显原因的消瘦可能是恶性肿瘤耗精血以自养。“舌为五脏六腑之外候”，当问、闻、切诊无法提供辨证资料时，通过舌象的改变也可获取肿瘤发生前期的预警信息。2.问诊：恶性肿瘤缓解期，症状轻微或对生活质量影响较小往往不被感知，医者可根据疾病可能出现的临床症状，通过司内揣外法提示性的问诊患者，可能会发现蛛丝马迹。3.闻诊：古人云：“听声音而知所苦”，通过闻诊了解到的资料，有时也可能提示复发的信息，比如闻其声音嘶哑，要警惕肿瘤侵及喉返神经。4.切诊：脉证之间存在内在联系，脏腑之盛衰，气血津液之虚滞，可以反映不同脉象，当患者临床症状不明显时，舍症从脉法是肿瘤缓解期常用的辨证方法之一。《伤寒论·平脉法》中言：“伏气之病，以意候之，今月之内，欲有伏气。假令旧有伏气，当须脉之……”，即是以脉象的异常来辨治伏邪的例证，足资效仿。

3.2 指导治疗

3.2.1 扶正气补虚脏，清除余邪

《瘟疫论》曰：“若无故自发者，以伏邪未尽”，恶性肿瘤经过手术、放化疗后，癌毒势减常余毒未尽，脏腑虚损致正虚邪恋，残存的癌细胞以伏邪形式匿藏体内，与正气虚损相互影响，若正气持续不复，必定死灰复燃。但此时气虚血亏、津液耗损已不耐攻伐，欲祛余邪，必先调摄正气补其虚脏，以补助攻。正气足，可驱除余邪，脏无虚，则无容邪之地。故《张氏医通·积聚》云：“善治者，当先补虚，使气血壮，积自消也”。在中医伏邪理论指导下，见微知著识伏邪，辨别病变之脏腑，充分调动机体内在的抗肿瘤潜能，通过扶正气，补虚脏，以补助攻，达到驱伏邪、逐宿根之目的，治本之道寓治标之法，即所谓“养正积自消”也。但扶正并非单纯补其虚弱，李杲《内外伤辨惑论》曰：“温之，和之，调之，养之，皆补也”，可根据各脏腑不同的生理特点进行调补。脏腑各司其职，补肺脏寓宣肃，健脾胃寓和降，益肝勿忘疏泄，补心肾兼顾阴阳，如此可补而不滞，节节灵通。同时也要兼顾脏腑之间的的生克制化关系，“五藏相通，移皆有次”，晓病源知其所犯，兼而治之，脏腑之虚得以改善，气血紊乱得以恢复，五脏元真通畅，津液充足，真气来复，诸气充盛，余毒自除。必要时亦可配伍祛邪缓剂，辅助清除伏痰、伏瘀、伏毒，但一定要把握好“养正积自除”和“邪去则正安”之间的辨证关系，切忌祛邪伤正。如《重订广温热论》云：“平其复遗，调其气血者，因伏邪之大势已去而余邪未解，即用小方缓方，平治复症、遗症以和解之。”气血通灵，气机不阻，补中寓消，养正除积才无闭门留寇之虞。

3.2.2 调阴阳固本元，瘥后防复

《素问·至真要大论》云：“伏其所主，先其所因”，肿瘤进入缓解期，即便肿瘤尽除，如果患者阴阳失调的病理状态没有改变，肿瘤赖以生存的“土壤”未得到根本改善，亦会复发再发，这种适合于肿瘤细胞生长的“土壤”便是肿瘤微环境[5]。田建辉等[6]认为肿瘤的治疗理念正在从“肿瘤细胞杀伤”向“肿瘤细胞调节”转化，以微环境为靶点的方法可有效抑制肿瘤复发，延长生存期。中医重视整体观念，肿瘤虽是局部病变，实乃全身阴阳失衡的局部表现。故以人的阴阳失衡的病理状态为目标，运用伏邪理论权衡立法用药，调节机体内环境，“谨察阴阳所在而调之，以平为期”，对于预防肿瘤复发再发有着重要意义。马科等[7]认为通过改善肿瘤形成的“土壤”，恢复机体的免疫监视和调节，可达养正以除积之目的。调阴阳之偏颇，重点是平复脏腑气血之功能，补其不足，损其有余，恢复其升降出入，以冀达到“阴平阳秘”的生理状态。肿瘤属于虚损性疾病，有时会阳损及阴，有时又阴损及阳，又可阴阳互损，所以要注重阴阳之间的双向调节作用，根据阴阳互根互用互制的关系，或是阳中求阴，或是阴中求阳，或是阳病治阴，或是阴病治阳，济其虚，制其盛，纠其偏，扶其正，有扶有抑，阴阳可平。调阴阳重在脾肾二脏，脾肾乃一身元气之根本，阴阳水火既济之本，五脏之阴阳皆根于脾肾。脾居中为枢，斡旋一身气机，化津液生气血，和五脏通六腑，为后天之本。肾藏精血育真阴，寓元阳主生发，“五脏之真，惟肾为根”，“五脏之伤，穷必及肾”。二者共同维系着一身阴阳之根，合理掌握病机变化，及时调养脾肾二脏，本元充盛则脏腑协调，阳能化气，阴能生血，气血和顺，升降相宜，燥湿相济，阴阳可复。

肿瘤的各种病理变化总以正气虚损，脏腑阴阳失调来概括，以上两种治则要灵活掌握，临证可兼而治之，补调并济，扶正气为根本，调阴阳为总纲，使机体在正气不虚的状态下达到一个更高层次的阴阳动态平衡，以期“脏腑不虚，正气来复，阴平阳秘，癌病乃治”。同时，根据伏邪病程迁延，正邪胶着的特征，肿瘤不是短期内可以治愈的疾病，治疗宜缓图而求，不可急于求成，守方宜久，不可短期收工，正所谓“其来也渐，其去也缓”。

4 典型病例

4.1 医案一

周某，男，68 岁，2017 年7 月因咳痰带血，于北京某医院行支气管镜检查，病理示：左肺鳞癌。完善相关检查后行左肺癌根治术，术后病理：左肺低分化鳞癌，肺内淋巴结(2/6），纵隔淋巴结(2/9）。因年老体衰，家属拒绝化放疗，2017 年10月11日于我科初诊。患者自述术后恢复可，无明显不适，细问病史，活动后略感气短汗出，纳眠可，二便调，舌淡苔薄白，脉右寸浮实、右关濡细。中医诊断：肺积，肺脾两虚、伏饮蕴肺证；西医诊断：左肺低分化鳞癌肺内、纵隔淋巴结转移术后(pT3N2M0，ⅢB期）。治法：健脾益肺，扶正祛邪。处方：黄芪30 g，党参30 g，炒白术30 g，茯苓20 g，薏苡仁20 g，陈皮12 g，苏叶12 g(后下），石见穿20 g，龙葵草20 g，桔梗6 g，甘草6 g。每日一剂，维持此方治疗三个月共86 剂后复诊，患者无症可察，舌淡红苔薄白，脉双尺脉细，沉取无力，右关脉弱。考虑余邪渐去，但久病及肾，以脉取证立治法：益气扶正，调补脾肾。处方：黄芪30 g，党参30 g，炒白术20 g，茯苓20 g，薏苡仁20 g，陈皮12 g，苏叶12 g(后下），补骨脂15 g，肉苁蓉10 g，菟丝子15 g，黄精12 g，甘草6 g。每日一剂，维持服用此方半年共170剂后复诊，脉象见复，效不更方，继续维持治疗。一年后复诊，感觉良好，舌如常人，脉象平和，服药方法改为服两周停一周。随访两年余，现体能状态良好，期间每三个月定期复查CT，脑MR，血生化等，未见复发转移迹象。

按语：本例患者为肺癌ⅢB期，淋巴结转移较多，术后未进行放化疗，复发风险极高，且年老体衰，又行肺叶切除，正气愈虚，余毒更易复燃。初诊时患者虽自感良好，但细问病史，仍有证可辨，四诊合参，证属肺脾两虚、伏饮蕴肺，辨病位在肺，涉及于脾。处方重在扶正以祛邪，以黄芪、党参、炒白术、茯苓、薏苡仁补肺健脾，培护正气，正气足则运化通畅，邪有出路。辅以陈皮、苏叶健脾益气兼能化痰湿，石见穿、龙葵草解毒祛邪，桔梗轻可去实、载药上行，甘草和诸药补中气。全方扶正为主，以补助攻兼祛邪。复诊余毒已去，但元气未复，故减抗邪解毒之石见穿、龙葵草，加用补骨脂、肉苁蓉、菟丝子、黄精补元阳养真阴，补调并举，平调阴阳。综观整个治疗过程，扶正气补虚脏，固本元调阴阳，坚持守方，缓图而求，维持治疗，可望瘥后不复。

4.2 医案二

邹某，男，71 岁，因便血查肠镜考虑乙状结肠癌，2018年7月于我院行结肠癌根治术，术后病理示：(乙状结肠）低分化粘液腺癌，伴部分印戒细胞成分，淋巴结转移(17/22）。家属拒绝化疗，2018 年8 月20 日来我科初诊，要求中药治疗。患者当时自述无明显不适，交流过程中患者沉默寡言，细问家属，方知患者知情后忧思惶恐，郁郁寡欢，进食尚可，二便通畅，舌淡苔薄白，脉左关脉弦紧、右关脉细。中医诊断：肠积，肝郁脾虚证；西医诊断：乙状结肠粘液腺癌术后(pT4N3M0，ⅢC 期）。治则：疏肝解郁，兼补脾气。处方：柴胡12 g，白芍15 g，青皮12 g，绿萼梅12 g，合欢皮12 g，白术15 g，茯苓15 g，党参15 g，薏苡仁15 g，夏枯草15 g，甘草6 g。每日一剂，坚持服用此方一个月共30 剂复诊，患者情志复常，舌淡苔薄白，左关脉象趋于平和，右关脉弱，双尺脉沉，调整治则：健脾益肾，助运解毒。处方：黄芪20 g，党参20 g，白术20 g，茯苓20 g，薏苡仁20 g，仙灵脾15 g，女贞子15 g，白芍15 g，黄精15 g，半枝莲20 g，白花蛇舌草20 g，甘草6 g。每日一剂，已坚持用药13 个月共375剂，期间定期三个月复查影像及生化检查，未见复发。

按语：此患者为乙状结肠癌ⅢC期，低分化粘液腺癌伴印戒成分，淋巴结转移多，预后差，短期内复发率高。患者术后情绪波动大，情志怫郁与预后密切相关，故予柴胡、白芍、青皮、绿萼梅、合欢皮、夏枯草化肝郁疏气机，兼以白术、茯苓、党参、薏苡仁、甘草调补脾气。情志顺畅后及时变更治则，删减疏肝解郁之品，加用仙灵脾、女贞子、黄精阴阳并调，旨在固护本元以培补患者自身的正气，半枝莲、白花蛇舌草清热解毒以祛邪，获得了较长的无病生存期。

5 结语

早在1889年，Paget 提出了“种子—土壤”学说，认为肿瘤的复发转移要具备两要素，即肿瘤细胞(种子）和适宜的生长环境(土壤），两者之间的共同作用调控着细胞的活性，决定着细胞的增殖、分化、凋亡[8，9]。目前所说的肿瘤临床缓解，仅是局限于影像学范畴的评估，一些影像学评估不到的残存肿瘤细胞，在机体免疫功能不能调控的情况下，如果持续被合适的土壤孕育，必定会生根发芽，发展壮大。西医重视“以瘤为本”，手术、化放疗只能尽可能地去除瘤体，却无法改变促进肿瘤形成和扩增的内环境因素。中医重视整体观念和以人为本，强调治疗肿瘤绝对不能只专注于肿瘤细胞本身，更应关注形成肿瘤细胞的微环境因素和宿主自身的免疫环节，方能从根本上解决问题[10]。李卫东等[11]认为肿瘤缓解期中医积极干预，既可以扶持正气抑制癌细胞的活性，消除隐匿性强的微小癌灶，也可调控人体的阴阳平衡，维持内环境的动态稳定，防止肿瘤的复发转移。总之，在伏邪阶段，遵旨《素问·至真要大论》“有者求之，无者求之”，洞察隐微，从非典型证候中发现问题，见微知著辨伏邪，治其未传、未变，积极培补正气，提高机体免疫功能，平衡阴阳之盛衰，改善自身内环境，正如吴鞠通《温病条辨》所言“五脏欲病之先，必各现端绪于其部分，示人早治”，可进一步提高疗效。