马丽萍，文 程，左晓霞，王海英，向平超

(北京大学首钢医院药物临床试验机构，北京 100144)

患者安全是一个严肃的公共卫生问题。用药错误(medication error, ME)是医疗机构中最常见的危害患者安全的原因之一[1-2]，其风险因素包括管理因素、流程因素、环境因素、人员因素、设备因素和药品因素等[3]。这些风险因素提示，有效防范ME需要彻底改变零碎的、反应式的干预模式，要从整个系统入手[4]。本文通过对医疗机构用药错误防范系统(medication error prevention system, MEPS)的定义、构建的必要性和构建方法进行阐释，旨在指导医疗机构构建MEPS，达到有效防范ME、保障患者用药安全和提高用药水平的目的。

1 ME和MEPS的定义

1.1 ME

ME是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害[3]。

1.2 MEPS

MEPS是由医生、护士、药师、检验人员、收费人员和患者等共同参与，由药品、人员、程序、制度、文化和设备等相互依存又相互作用的元素构成，以有效防范ME、保障患者用药安全和提高医务人员用药水平为目标的规范化系统[5-7]。

2 MEPS构建的必要性

2.1 ME严重伤害患者并导致巨大经济损失

合理用药国际网络(international network for the rational use of drugs，INRUD)中国中心组临床安全用药组成立2年来共收到来自全国5000余例B级及以下的ME[3]。2018年，公立医疗系统发布的ME报告中提到：“每年因ME死亡的人数约为12 000人”[8]。每年因ME死亡的人数超过全部工伤人数[9]。ME相关死亡率和发病率所造成的经济损失巨大，以至于世界卫生组织发布了一项全球工作计划，即“到2022年，将ME对患者造成的伤害降低50%”[10]。……