【摘要】目的 分析本地区医保按病种分值付费改革实施情况，研究病案编码质量对DIP的影响，提出优化对策。 方法 通过分析医保DIP病种分值表及运行情况，归纳总结影响数据质量的原因。 结果 病案首页填写准确、ICD编码正确、主诊断主手术选择合理、编码字典库统一等是影响病种分组及分值测算的重要因素。 结论 从提高病案首页填写质量，加强编码员专业技术水平、病种分组精细化管理及质控机制完善等方面，引导正确的编码模式，充分发挥按病种分值付费改革下医保资源配置的作用。

【关键词】按病种分值付费;DIP;编码质量

Abstract Objectives Through analyze the implementation of medical insurance payment in the region and study the impact of coding quality on DIP， the optimization countermeasures are put forward. Methods Summarize the reasons for the impact on data quality by analyzing the disease score table and operational summary. Results Accuracy of the frontpage of medical records， correctness of ICD code， the rationality of main diagnosis and main surgery， unity of coding dictionary library are the factors that affect the grouping and measurement of diseases.Conclusions To guide the correct coding pattern by improving the quality of the frontpage of medical records and enhancing the professional and technical level of coders and refining management of disease grouping and continuously improving of quality control mechanism which can give full play to the role of medical insurance resource allocation under reform.

Key words Diagnosis-Intervention Packet; DIP; ICD coding quality control

按病种分值付费（Diagnosis-Intervention Packet，DIP，以下简称DIP）作为一种新型医保基金结算方式，通过全样本病案首页数据发掘“诊断+治疗方式”的共性特征对病例进行客观聚类，建立病种组合体系，应用于医保支付、基金监管和医院管理等领域。基于DIP病种付费框架，厦门医保探索建立总额预算下的点数法支付体系，“结余留用，超支分担”的控费机制改革效果显著，统筹基金支出增幅由改革前的18.92%逐年下降至2019年度的7.63%，基金可持续性得以保障。同时，按病种分值付费改革对病案质量提出了更高要求，大数据初筛、AI智能系统审核、专家评议、争议处理等手段也不断丰富和完善病案审核机制，促进病案质量提高。

1 资料与分析

1.1资料来源

2016年版病种目录是汇总三年近百万份病案首页数据，将出院第一诊断编码依据ICD-10亚目四位码转换，确定1495个常见病种及按ICD系统章节分类的24个其他病种分值。……