张 淼,李立志,陈可远,欧阳嘉慧

《素问·六节脏象论》云:“心者,其华在面,其充在血脉”,《素问·刺禁论篇》曰:“心部于表”,心系疾病多有因外感而发者,从表证与心系疾病的关系来论述解表药治疗心系疾病的重要性,为临床诊疗心系疾病提供参考。

1 营卫-脉络-微血管系统

《伤寒论》第54 条曰:“病人脏无他病,时发热自汗出而不愈者,此卫气不和也,先其时发汗则愈”,阐述了卫气不能固守在外、营阴不能内守,即营卫不调的自汗证,调和营卫则汗止。《伤寒论》第53 条云:“荣行脉中,卫行脉外”,《灵枢·邪客》云:“营气者,泌其津液,注之于脉,化以为血,”提示营卫和谐才能发挥正常的濡养功能[1]。《灵枢·本脏》中“经脉者,行血气而营阴阳”,《素问·脉要精微论》言:“夫脉者血之府也”,说明古代的“脉络”与现代医学中的“血管”相似,《医林改错》直接将“血脉”称为“血管”[2]。《伤寒论·辨脉法》曰:“营卫不通,血凝不流”,阐述其病理变化,古代“心脉血液循环系统”已初具雏形,孙络作为最细小的络脉,与现代医学中的小血管、微血管、微循环基本一致[3],《素问·痿论》曰:“心主身之血脉”,《难经》“损其心者,调其营卫”,将营卫、脉络、微血管与心系紧密连接,并提出心系疾病治疗的重要大法。

气虚、寒邪、气滞等因素引起脉络虚滞或瘀阻而发生拘急,即微血管痉挛,血流不畅则相关脏器神经缺氧缺血,胸中血流阻塞则出现胸痹心痛、心悸等,也就是冠心病、心绞痛发作时胸闷胸痛或者心慌的症状[3]。“孙络-微血管”研究发现,高血压病人主要表现为孙络绌急、孙络疏失,大鼠模型病理特征表现为微动脉管径缩小、挛急,血流量降低及血管数量减少[2],在“不通则痛,通则不痛”理论指导下,以“通络止痛”为原则,并针对病因调和营卫气血来改善症状。

解肌发表、调和营卫的基础方是桂枝汤,可以滋阴和阳、调和营卫,兼治外感和内伤杂病。张文超[4]发现桂枝汤加减联合西药治疗慢性心力衰竭病人,可以通过提高心肌收缩力及降低心脏前后负荷来改善心功能。方中桂枝、甘草相伍辛甘化阳而增加血流动力,芍药、甘草酸甘化阴而降低血行阻力,振奋心阳兼滋补心阴,改善微循环,扩张外周血管[5]。现代药理学亦表明,桂枝可以改善冠状动脉血流量,增加心肌营养[6],桂皮醛在体外可以抗血小板聚集、抗凝血酶,甘草能够抗血小板凝集,芍药抗血栓、抗心肌缺血[7]。桂枝汤通过增加冠状动脉血流量,且芍药、甘草配伍缓急止痛,能缓解冠状动脉痉挛而有效缓解心绞痛病人的临床症状[8-9]。此外,桂枝汤还能够防治动脉粥样硬化、高血压[10]。

2 辛温解表温胸阳

《金匮要略》中指出胸痹的基本病机是“阳微阴弦”,上焦阳虚,阴寒内盛,痹阻胸阳。《诸病源候论·心痛病诸候》记载:“心痛者,风冷邪气侵于心也。”清·沉金鳌谓“君火衰微,大寒触犯……卒然大痛无声,舌青气冷,汗出不休,手足清冷过节,此为真心痛”。心阳虚衰,寒邪直中,寒凝血脉,不通则痛[11]。麻黄细辛附子汤为助阳解表之方剂,麻黄辛温,归肺、膀胱经,宣肺利胸中之气机,太阳为阳气最旺盛之经;附子辛,大热,温元阳;细辛行于太阳、少阳之间,三者合用散外寒温里阳,则寒邪自去,胸痹得愈[12]。药理学研究亦表明,麻黄的有效成分麻黄碱可兴奋肾上腺素神经使心跳加快,心肌收缩力增强;附子可强心,增加冠状动脉血流量;细辛的有效成分β-细辛醚则可通过阻滞钙通道而扩张冠状动脉,并可激活心肌细胞膜钠通道而发挥强心作用[13],且细辛辛香走窜,有升浮之性以通全身之气[14],因此,该方用于治疗缓慢性心律失常(常见的主要有窦性心动过缓、病态窦房结综合征)疗效显著[15-16]。

3 外感邪气诱发心系疾病

3.1 外感寒邪诱发心力衰竭 杨上善《黄帝内经太素校注》曰:“心者为火,在夏,居于太阳最上,故为表。”《素问·举痛论篇》云:“寒气入经而稽迟,泣而不行,客于脉外,则血少,客于脉中则气不通,故卒然而痛。”寒邪具有寒冷伤阳、收引、凝结的性质,外感寒邪伤及在表之阳,邪气入里,阻滞血脉,则易诱发心系疾病[17]。研究表明,呼吸道感染是心力衰竭的主要诱发因素[18-19],其中肺部感染高达72.86%[20],肺部正常结构遭破坏,影响肺的功能,从而心肺循环不畅引起呼吸困难、缺氧等诱发心力衰竭[21-22]。“咳逆倚息不得卧,小青龙汤主之”,慢性心力衰竭急性加重期以喘促、呼吸困难、不得卧为主症[23],小青龙汤功效解表散寒、温肺化饮,方中麻黄、桂枝散风寒,调营卫;姜辛宣肺温化水饮。外寒得解,内饮得化,有利于心力衰竭症状的缓解。现代药理学研究表明,小青龙汤可以抗感染,缓解支气管痉挛,止咳平喘,改善病灶局部微循环,降低血液黏稠度,降低肺动脉压等[24],从而改善慢性肺心病病人的临床症状,提高疗效。冬春季老年性心力衰竭病人易病情加重、反复入院、死亡率增高,临床中应该嘱咐老年心力衰竭病人注意保暖以防病情加重。

3.2 温邪引起病毒性心肌炎 《内经》云:“复感于邪,内舍于心”,清代叶天士《温热论》曰:“温邪上受,首先犯肺,逆传心包。”病毒性心肌炎(viral myocarditis,VMC)指病毒感染引起的心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症病变,其中上呼吸道感染是重要诱因之一。感受温邪,易袭表侵肺,出现恶寒、发热等表证,逆传心包则表现为意识不清,夜寐不宁,胸闷胸痛,心悸气短,动则甚,舌尖红,苔薄黄,脉细数等[25],属于中医“温病心悸”范畴,基本病机为温热移心,燔伤火脏,先损心体,再损心用,该证初期属邪毒侵心,《素问》云“火郁发之”[26],治宜辛凉透表、清热解毒,以银翘散为主方。研究表明,银翘散能够增强免疫,改善流感病毒引起的肺炎症状[27],缓解心悸、肢冷、气短[28],银翘散加减能改善急性病毒性心肌炎病人的中医证候、左室收缩功能、室性期前收缩,调节心脏的自主神经功能[29]。药理学研究表明,连翘具有广谱抗菌、抗炎活性,还能够抗病毒(柯萨奇病毒及埃可病毒),对心血管系统具有收缩和舒张双向作用;荆芥水煎剂能够抑制流感病毒A3;金银花具有抗病毒、抗炎、解热的作用[30],能减轻炎症对周围心肌组织的浸润,有效抑制心肌炎病情恶化,保护心肌组织[31]。

4 解表祛风药治疗心系疾病

《黄帝内经》曰:“风为百病之长”“风为百病之始”“风性善行而数变”。充分概括了“风”与诸多疾病的密切关系[32]。风药应用广泛,最早见于李东垣《脾胃论》一书,论述了风药具有发散郁热、开郁畅气、升阳助补诸多功效,其气味辛薄,药性升浮,尤以柴胡、升麻、桂枝、羌活、防风、葛根等为代表[33]。史大卓教授认为,在临证治疗有脾不升清或肝气郁滞症状的高血压病人时,用羌活、防风、蔓荆子、柴胡等升阳散风之药调畅气机,升清降浊,缓解头痛、眩晕等临床症状,使血压恢复正常[34]。药理研究发现,羌活具有镇痛抗炎、抗心肌缺血、抗血小板聚集、抗心律失常等作用;防风具有显著的抗凝、降压作用[35]。祝谌予教授创制的治疗冠心病的“葛红汤”,方中选用了葛根、菊花、羌活等风药行气活血,“气行则血行”,并认为“葛根、菊花能扩张血管,羌活通络止痛最良”,治疗老年冠心病心绞痛效果显著[36]。

5 小 结

各代医家赋予“心部于表”丰富的内涵,在临床治疗心系疾病的过程中,通过调营卫治疗心脏微血管病变改善微循环,运用辛温解表药温胸阳、止痹痛,治疗缓慢性心律失常,对于外感寒邪或温邪诱发的心系疾病灵活运用解表药疗效显著,另外,一些解表祛风药在治疗高血压、心绞痛等疾病方面亦有良效,值得进一步研究与实践。