林思浩 何奇瑞 王 杰 朱英坚

上海交通大学医学院附属新华医院泌尿外科（上海 200092）

神经系统功能异常是引起性功能障碍的重要原因之一。部分神经系统疾病可影响大脑皮层和脊髓等对性活动的支配，从而影响男性的勃起和射精。本文对常见的3种神经系统疾病引起性功能障碍的发病机制和治疗进展进行了综述。

一、多发性硬化与男性性功能障碍

（一）概述部分

多发性硬化（Multiple sclerosis，MS）是一种以中枢神经系统炎性脱髓鞘病变为主要特点的神经系统疾病，病变主要累及脑和脊髓的中枢神经系统，易发人群为20～40岁的年轻人，男性发病少于女性，男女之比为1：1.5-10[1]。据统计全球约有200多万多发性硬化患者，而近年来我国确诊多发性硬化的患者数量也有明显增加趋势。

据多篇文献报道，18～60岁的男性MS患者中约有50%-90%经历过性功能障碍，这一比例显著高于一般人群[4、5]。1999年，Zorzon M等对300余人的病例对照研究中发现：MS男性患者中的性功能障碍症状中，最常见的表现是阳痿或勃起功能障碍（63.2%），还包括射精功能障碍（50%）、性欲减退（39.5%）等表现[5]。2014年，Lew-Starowicz M对67例多发性硬化患者进行评估后也指出，对于MS患者最常见的性功能障碍是勃起功能障碍（52.9%），其次为性欲下降（26.8%）和射精功能障碍（17.9%）[6]。

（二）发病机制研究进展

现有的研究将多发性硬化患者出现性功能障碍的原因分为三种：第一，生殖系统神经受累的直接表现，主要表现为性欲减退、生殖器感觉障碍和外生殖器针刺感等；第二，其他非生殖系统症状引起的结果；第三，由疾病引起的文化及心理的影响

近20年来，世界各地的研究者们一直进行着MS患者的性功能障碍发病机制的研究。Baraky等在对有性功能障碍的MS患者进行脑部MRI扫描后发现，MS患者大脑内部斑块的大小与性功能障碍的轻重程度有相关性[7]。YangCC等对MS患者进行了阴部的躯体感受诱发电位（Somatosensory Evoked Potentials，SEP）测试中发现，MS患者的生殖器SEP异常与性功能障碍具相关性。因此推测，MS患者的性功能障碍是源于生殖器部位躯体神经通路的受阻[8]。在大鼠动物实验中，研究者发现，MS大鼠模型中，阴茎海绵体组织超微结构的病理改变可能是导致勃起功能障碍的重要机制之一[9]。

而在近5年的文献报告中，更多的研究将目光聚焦于心因性的影响上。Odabas FÖ等通过对61名MS男性患者与60名健康男性进行对照分析，发现MS男性患者的性功能障碍与残疾程度、疼痛和抑郁症发作呈相关性[10]。Lew-Starowicz M对于204例MS患者的随访评估中发现，52.1%的患者符合抑郁症的BDS标准。同时研究者还指出，在MS患者群体的性功能障碍各项症状中，与抑郁症最相关的依次为性欲减退、勃起功能障碍、性生活的整体满意度下降[11]。

（三）治疗手段的研究与发展

在过去20年内，治疗MS患者性功能障碍的文献报道虽然比较少，但也从未停下发展的脚步。2010年，Lombardi G对96例MS患者进行了药物治疗勃起功能障碍的研究，指出对于这些患有勃起功能障碍（Erectile dysfunction，ED）的MS患者，PDE5抑制剂（phosphodiesterase type 5 inhibitor）具有一定的有效性和安全性[12]。也有研究者则认为PDE5抑制剂对MS患者的ED症状治疗作用有待进一步研究[13]。de Sèze的回顾性研究中指出，除PDE5抑制剂的药物治疗外，其他治疗方法在性功能障碍的MS患者人群中评估的相关研究很少[14]。

近5年来，随着MS患者的心理健康和性功能障碍的相关性逐渐被重视，相关治疗也有了新的进展。Marck CH等对来自54个国家的2000多名MS患者的研究分析发现，通过解决患者的抑郁和疲劳等症状以及相关的影响因素，可能对出现性功能障碍的MS患者具有潜在的预防和治疗作用[15]。Oh J则建议应该对有性功能障碍的MS患者进行生活-心理-社会的治疗[16]。Pöt tgen也认为对有性功能障碍的MS患者，应充分评估并开展心理干预措施[17]。

二、脊髓损伤与男性性功能障碍

（一）概述部分

脊髓损伤（Spinal Cord Injury，SCI）通常是由各种外力因素（包括车祸伤、跌落伤）引起，导致患者损伤平面以下运动与感觉功能缺失，世界范围内最常见的致残疾病之一。

SCI会引起各种并发症，有肺部感染、静脉血栓、膀胱功能障碍、性功能障碍等[18]。Ku JH等对89例SCI男性患者进行了回顾性研究，其中约67.4%的患者过去半年中未尝试过性交，约31.5%的患者符合国际勃起功能指数（IIEF-5）评估的勃起功能障碍（＜22分）[19]。Miranda EP等对295例成年并患SCI超过1年的男性患者进行了性功能与性满意度评估的横断面研究，结果显示最主要的问题是射精控制的问题（89.4%），其他的包括无法勃起（71.0%），勃起不完全（64.4%），对性交不满（51.1%），缺乏信心（38.3%），性欲下降（28.8%）等，这项研究指出大部分SCI的男性患者对性行为依然有兴趣，但由于SCI导致的心理与生理因素而无法对性生活满意[20]。

（二）发病机制研究进展

脊髓损伤会导致勃起功能障碍、射精功能障碍、性高潮障碍、性欲减退等性功能障碍，主要与患者脊髓损伤的节段及程度相关。

目标公司尽职调查应重点关注其是否合法取得营业执照、是否按照当地税务要求履行纳税义务、是否取得项目投资所需开发许可、审核目标公司章程是否对股权变更有相关限制性规定、目标公司原股东间如有股东协议也应重点审查、目标公司资本注入情况、目标公司是否设立分支机构代表处、资产抵质押情况、债务情况、项目资产情况(包括有形资产与无形资产)、目标公司是否面临相关诉讼纠纷等。

脊髓损伤会导致正常的射精反射通路受影响。Carro-Juárez M等在大鼠实验中发现脊髓水平的中枢模式发生器（Central pattern generators，CPG）的神经元回路参与了大鼠的射精行为，而在SCI中，脊髓水平CPG的功能受抑制可能会导致性功能障碍[21]。Coolen LM提出腰椎脊髓中的脊髓丘脑神经元（Lumbar Spinothalamic cell，LSt细胞）是构成脊髓射精发生器（spinal ejaculation generator）的组成部分，而LSt细胞的病变或受损将会减弱射精功能[22]。

一般认为勃起可分为反射性勃起、心因性勃起和夜间勃起。骶段损伤(S2-S5)会损伤到骶部副交感神经核从而影响调节性功能的副交感神经传导，从而导致反射性阴茎勃起功能障碍[23,24]。调节心因性阴茎勃起的交感神经元的胞体定位于脊髓T11-L2节段的背连合核和中间外侧细胞柱，因此脊髓损伤在T11-12节段导致男性心因性阴茎勃起功能的减弱[24]。Schmid对32例SCI男性患者的前瞻性研究发现，反射性勃起受损导致的勃起功能障碍与球海绵体反射和逼尿肌反射消失相关，心理性勃起受损导致的勃起功能障碍与会阴交感性皮肤反应（sympathetic skinresponse，SSR）丧失有关[25]。

（三）治疗手段的研究与发展

世界各地对于SCI患者的性功能障碍的治疗以及改善患者性满意度的研究一直在持续进行着。Derry FA对27例SCI男性患者进行了双盲对照研究，结果显示西地那非组治疗勃起功能障碍的有效性显著高于安慰剂组，同时也有67%接受西地那非治疗的患者愿意继续接受治疗[26]。Giuliano F等对418例成年男性因SCI致勃起功能障碍超过6月患者，进行了口服伐他那非多中心、双盲、安慰剂对照试验，为期12周的试验后，伐他那非治疗组的IIEF-5评分从11.6升至22.0，治疗效果显著优于安慰剂组，同时性交的维持、完成及射精成功率皆显著高于安慰剂组[27]。Brackett NL对500例SCI男性患者的回顾性研究中发现，阴茎振动刺激在大部分的T10节段损伤患者中有效，而在阴茎震动刺激无效时，采用电刺激射精的治疗仍有较大几率可以成功[28]。Brackett NL提出对于SCI导致勃起功能障碍男性患者，可以通过服用PDE5抑制剂药物治疗，局部阴茎海绵体注射血管活性药物，安装阴茎假体和真空负压装置治疗勃起功能障碍；而对于SCI引起的射精障碍，则推荐将阴茎振动刺激作为一线治疗手段[29]。此外，也有研究者提出对于性功能障碍的SCI男性患者，需要更多的心理上的关怀，性伴侣之间更多的鼓励和性刺激有利于改善患者的性功能[30]。

近几年来，对于SCI患者的治疗研究也获得了一些进展，Darrow D提出硬膜外脊髓刺激（epidural spinal cord stimulation,eSCS）与广泛康复训练结合对于长期SCI的患者具有不错的治疗作用，在他的研究中发现部分患者在SCI发生后未经历性高潮，而在eSCS治疗后能够达到性高潮[31]。

三、帕金森病与男性性功能障碍

（一）概述部分

帕金森病（Parkinson’s Disease,PD）作为一种常见的神经系统疾病，多发于老年人，主要表现为一些多巴胺缺乏相关症状，如运动迟缓、静止性震颤、姿势步态障碍等一些典型的运动症状。而随着对帕金森病的研究深入，研究者们发现随疾病进展，非多巴胺能和非运动症状主导着晚期帕金森病的临床表现，并导致严重的残疾、生活质量下降和预期寿命缩短[32]。性功能障碍便是帕金森病人常见的非运动症状。据多篇文献报道，在帕金森病男性患者中，约有56.1%～83%的患者存在性功能障碍的症状[33～35]。而在男性PD患者的性功能障碍中，较为常见的症状是勃起功能障碍[36～38]、性欲减退[37,38]，其他还有射精及性高潮减少[37]、早泄[38]、性欲亢进[39]等。

（二）发病机制研究进展

帕金森病导致患者性功能障碍的因素可能是多方面的，包括神经功能障碍、运动功能障碍、非运动症状及药物治疗的副作用。Sanna F通过多巴胺转运蛋白敲除(Dopamine Transporter Knockout，DAT KO)大鼠进行交配测试实验发现中枢多巴胺在性行为中起着关键作用[40]，而帕金森患者相关脑区的多巴胺不足可能导致性功能障碍。Malek N通过多中心队列研究，报道了自主神经功能障碍可能是导致帕金森男性患者勃起功能障碍的因素[41]。Basson R认为帕金森病引起的睡眠方面的障碍（如快动眼睡眠相睡眠行为障碍、周期性四肢运动障碍等）会导致患者常常选择不与性伴侣同床而眠，从而减少了亲密接触的机会[42]。在帕金森患者中，抑郁症是一种常见的非运动症状，对于PD患者，长期抑郁症本身便是导致性功能障碍的原因之一[43]，对于选择抗抑郁药物治疗的患者，常见的抗抑郁药如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(Selective Serotonin Reuptake Inhibitors，SSRIs)也是导致性功能障碍的一大重要因素[44]。对于帕金森病的治疗最常用的便是用拟多巴胺类药物治疗，而这种多巴胺替代疗法的一个重要并发症便是多巴胺失调综合征（Dopamine dysregulation syndrome，DDS），将会导致接受治疗的部分患者出现冲动控制障碍，表现出的症状便包括性欲亢进[45]。

（三）治疗手段的研究与发展

帕金森病患者的性功能障碍一直是影响其生活质量的重要因素，所以对于PD患者性功能障碍的治疗研究也颇有进展，既有治疗各种原因导致的性功能障碍的常规治疗手段，也有专项针对PD患者的性功能障碍症状的治疗方式。

Raffaele进行了为期4月的前瞻性研究，认为对于PD患者中的勃起功能障碍，口服西地那非是有效的[46]。Sandyk R和Pohank M在研究中发现部分多巴胺受体激动剂，如阿扑吗啡、培高利特，对于PD患者的性功能障碍有着治疗作用[47,48]。Castelli L发现对丘脑下核进行脑深层刺激手术（Deep brain stimulation，DBS）有助于改善PD患者的性功能障碍[49]。

当口服药物效果不明显时，Bronner G等建议应用海绵体注射前列腺素E1、尿道内局部应用血管扩张药、或真空负压泵及阴茎假体等治疗PD患者的性功能障碍[50]。而对于有着抑郁症的PD患者，通过心理治疗和咨询、舒适的性交姿势、进行性伴侣间的亲密互动联系、以及更多的性交前戏作为辅助治疗，更有利于改善患者的性功能障碍症状[50]。

对于PD患者多巴胺替代疗法后出现的性欲亢进症状的处理相对更复杂，一般是选择减少左旋多巴或多巴胺激动剂的剂量，或是选用另一种药物替代多巴胺激动剂。在治疗同时，检测患者是否出现多巴胺激动剂戒断反应也是相当重要的[51]。

四、总结

神经系统疾病患者的性功能障碍通常是多因素导致的，我们对三种临床较为常见的神经系统疾病及伴随的性功能障碍进行了回顾分析后发现，神经系统疾病患者伴随出现性功能障碍的原因，既有性功能相关神经通路的直接受损，也有原发疾病及伴发症状的治疗过程中引发，还有部分是疾病带来的精神心理因素所致。因此对于神经系统疾病患者的性功能障碍，需要多学科合作的治疗，在治疗原发疾病同时积极改善患者的SD症状；近年来的多数研究亦明确地提出，除了临床医学治疗外，伴侣的鼓励支持以及心理健康治疗对于改善患者的性功能障碍同样不可或缺。虽然通过不断的努力，近年来国内外对于神经系统疾病伴随性功能障碍的治疗效果不断提高，但是治疗的过程依然较为漫长和困难，未来的人工智能研究与临床应用可能会进一步改善这些患者的性功能状况和生活质量。