范琳琳 张艳 宿英英

1 病例报告患者男，69岁。因“发作性意识丧失、肢体抽搐半个月，精神行为异常1 d”于2018-10-09入院。半个月前午睡时突发四肢抽搐、呼之不应，伴双眼上翻、牙关紧闭、口吐白沫和发绀，持续约10 min。无发热、头痛、精神行为异常等。就诊当地医院，行头颅MRI、MRA检查结果显示多发腔隙病灶、脑白质变性、右侧海马稍饱满；脑电图检查结果示散发低波幅尖波、尖慢波，右侧中央、顶部明显；血生化检查示Na+124.1 mmol/L。给予丙戊酸钠(0.5 g，2次/d)、10%氯化钠(20 mL，3次/d)治疗，仍有抽搐发作2次，形式同前。住院期间出现记忆力下降、反应迟钝，近事不能回忆，遂于2018-10-8转诊至作者医院急诊科，第2天转至神经科。转院途中抽搐发作4次，并出现睡眠增多，呼唤可睁眼，可简单对答，伴咳痰困难、发热，体温38.3℃。急诊科检查血白细胞9.4×109/L，中性粒细胞百分比91.7%，Na+129.0 mmol/L；胸部X线示双侧胸腔积液，双下肺感染，双下肺膨胀不全；头颅CT检查显示脑白质变性。诊断考虑：脑炎、症状性癫痫、低钠血症。给予苯巴比妥钠(0.2 g，1次/8 h)、阿昔洛韦(0.5 g，1次/8 h)、头孢曲松(2 g，1次/d)等治疗。既往体健，吸烟、饮酒40年。入院查体：体温37.8℃，心率94次/min，呼吸20次/min，血压160/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血氧饱和度92%～95%；嗜睡，不语，查体不配合；双肺呼吸音低，可闻及湿啰音；双侧瞳孔直径2 mm，对光反应迟钝，角膜反射、头眼反射存在，咳嗽反射减弱，疼痛刺激可见肢体躲避，腱反射对称，病理征阴性，脑膜刺激征阴性。入院2 h后病情恶化，呼吸13次/min，形式浅慢，血氧饱和度80%～89%，心率132次/min，血压134/82 mmHg，昏睡，四肢无自主活动。血气分析示pH 7.376，二氧化碳分压56.5 mmHg，氧分压53.1 mmHg，氧饱和度84.5%。遂紧急行气管插管、机械通气，并转入神经重症监护病房。……