胡映雪 朱彩凤

病因不明的膜性肾病称为特发性膜性肾病，约占原发性肾病综合征的30%～40%[1]。近年来其发病率呈上升趋势，发病年龄趋于年轻化[2]，考虑与环境污染等因素相关[3]。此外，其预后个体差异性较大，约三分之一的患者可自发缓解，另三分之一的患者虽然表现为不同程度的持续性蛋白尿，但肾功能稳定，而仍有30%～40%的患者预后情况不容乐观，肾功能会逐渐恶化并最终发展为终末期肾脏病[4]。朱彩凤教授系浙江省名中医，在30 余年的临床工作中积累了丰富经验，其诊疗思路与方法值得广大同道参考。朱老师以益气行瘀消癥法作为治疗特发性膜性肾病的基本原则，提倡辨病为先，辨证为主，将宏观与微观辨证相结合，并在此基础上活用古方补阳还五汤，随证加减，取得良好疗效。现将其经验总结如下，并附医案1 则加以佐证。

1 中医病因病机

朱老师认为，特发性膜性肾病基本病机为脾肾气虚血瘀，可夹杂风湿、湿热等证候，病性总属本虚标实。本虚指脏气亏虚为本，主要涉及脾肾二脏。肾为先天之本，主藏精，肾中元阴元阳平衡失调，则先天无以生后天；脾为后天之本，气血生化之源，脾虚则肾之精气无以固充。肾精气亏虚，封藏失司，则精微失固，随溲而下；脾主升清，脾气虚清阳不升或脾气散精失衡，无力运输精微至全身，亦可造成精微物质下泄，在临床中出现大量蛋白尿。此外，该病患者在临床表现中常可见到不同程度的双下肢水肿或全身浮肿，其发生主要是由于肺、脾、肾三脏功能失调，三焦气化不利导致水液留于肌肤而成。在标实方面，以血瘀为主，可兼风湿、湿热等证。初病在气，久病在血入络，气为血之帅，气行则血行，脾肾气虚日久运血无力，因虚致实，留而为瘀。其次，脾虚不能运化水湿，湿邪郁而化热，或外感湿热，也可影响该病进展。湿热久羁，气机不畅，脉络阻滞，又进一步加重血瘀程度。此外，风为百病之长、善行数变，湿邪缠绵难愈，两者相合，内扰于肾，影响肾司开阖、主水、主封藏等职能，使肾气虚损，精微下泄。临床中可见尿多泡沫、水肿、肢体酸楚等表现。而血瘀、湿热、风湿这三者又常常因实致虚，进一步加重脾肾虚损，使该病日趋错杂，反复难愈。

2 诊疗方法

在临床诊治中，朱老师常以益气行瘀消癥法作为治疗特发性膜性肾病的基本原则，病证互参，随证施治，牢牢把握“气虚血瘀”这一基本病机，将补阳还五汤加以化裁运用，标本兼治，每获奇效。多项研究也证实，补阳还五汤可改善患者肾功能、降低尿蛋白，减轻微炎症状态、促进体内有毒物质排泄等[5-6]，具有较高的临床应用价值。

2.1 病证特点 特发性膜性肾病临床上多表现为肾病综合征，中医方面可见少气懒言、神疲乏力、腰膝酸软、浮肿、尿多泡沫、夜尿频多、舌淡苔白、脉弱等脾肾气虚之象。其在微观病理改变上表现为肾小球上皮细胞下免疫复合物沉积伴基底膜弥漫性增厚，且深静脉血栓形成发生率高，朱老师认为这些属于肾络瘀痹、肾内微癥积之范畴。基于以上特点，形成“气虚血瘀”这一基本病机，朱老师在临床治疗过程中法宗益气行瘀消癥。

2.2 辨证为主 依据《灵枢·刺节真邪》之“偏枯”思想，清代名医王清任在《医林改错》中进一步提出“气虚血瘀”理论，首创补阳还五汤，原方用以治疗中风之气虚血瘀证。朱老师在临床运用中，师其法而不拘泥其方药，抓住“气虚血瘀”这一基础证型，异病同治，加减后基本方如下：黄芪30g，地龙6g，当归10g，川芎15g，赤芍6g，丹参10g，桃仁6g，薏苡仁30g，焦山楂、莪术各15g，落得打30g。方中重用黄芪益气，配伍活血药物，意在气旺则血行，治病求于本，方能事半功倍。活血化瘀之品大多性味寒凉，易伤及脾胃，故合用薏苡仁、焦山楂健脾和胃。其次，对于病理表现上的肾内微癥积状态，朱老师在临床诊治中去红花，加用莪术、落得打这一常用药对[7]。莪术破血行气，落得打又名积雪草，其抗炎、抗纤维化、调节免疫之效显著，可提高肾脏血流量，延缓肾间质纤维化[8]。

2.3 病证结合 随证加减 特发性膜性肾病临床表现往往复杂多变，临证不可套用固有方药，需灵活变通。若尿蛋白增多，系由肾气亏虚，精微失固下泄所致，常用金樱子、芡实各10g 益肾固精，此两药等分合用，是为水陆二仙丹，对减少尿蛋白疗效甚佳。研究发现，金樱子可减少肾病大鼠的尿蛋白排泄量[9]，芡实也具有减少尿蛋白、抗氧化、降血糖等药物作用[10]。若患者肾活检病理报告示伴有系膜细胞增生、足突融合、新月体形成、间质炎细胞浸润等活动性炎症病变表现，这些属于风湿扰肾的微观证据[11]，治疗上应配合祛风除湿药物，朱老师常用药物有半枝莲、白花蛇舌草各15g，徐长卿、汉防己各10g 等。半枝莲、白花蛇舌草清热利湿，祛除外风，可做药引，使体内风湿之邪透达而出，临床上常相须为用。徐长卿功效祛风除湿，行气通络，具有镇静镇痛、抗炎、抗病毒、调节免疫等作用[12]。防己是《金匮要略》中治疗风水“防己黄芪汤”之君药，《别录》谓其能“疗水肿、风肿”。若为Ⅲ期、Ⅳ期膜性肾病或伴有肾小球硬化，考虑肾络瘀痹更甚，则可合用三棱10g，因其偏入血分，破血之力较莪术更胜一筹，或加倍川芎、丹参用量以增强行瘀消癥之功。此外，在疾病后期激素减量撤退过程中，患者往往呈现阳虚或阴阳两虚等证候，朱老师喜用杜仲10g、桑寄生30g、仙灵脾10g 等药物补阳益肾。杜仲、桑寄生补肝肾、强筋骨，对于防止该过程中出现的病情反跳具有良效。仙灵脾补肾壮阳、祛风除湿，研究发现可增强机体免疫功能，对巨噬细胞、T 淋巴细胞等多种免疫细胞具有调节作用[13]。

3 医案举隅

患者，余某，女，52 岁，2020 年9 月12 日因“尿检异常2 年余”至朱老师门诊就诊，外院肾活检提示：膜性肾病（Ⅱ期）。曾服用小剂量激素联合环孢素A 治疗，尿蛋白转阴性后自行停药，病情反复。刻诊：神疲乏力，腰部沉重，泡沫尿，大便正常，双下肢不肿，胃纳夜寐尚可，舌暗红，苔薄白，脉沉细。辅助检查：尿蛋白++，24h 尿蛋白定量2.26g/24h，血白蛋白31.8g/L，余相关指标未见明显异常。结合其病史、症状、辅助检查及舌脉，诊断为特发性膜性肾病（Ⅱ期），证属脾肾气虚血瘀夹风湿，治以益气祛风，行瘀消癥。予补阳还五汤加减：黄芪30g，地龙6g，当归10g，赤芍6g，川芎15g，丹参10g，桃仁6g，薏苡仁30g，焦山楂、莪术各15g，落得打30g，金樱子、芡实各10g，半枝莲、白花蛇舌草各15g、桑寄生30g。共14 剂，1 天1 剂，水煎服。2020 年9 月26 日二诊：服药2 周后，患者诉腰部沉重感减轻，神疲乏力仍有，小便中泡沫较前减少，大便正常，胃纳可，因近期工作压力较大夜寐欠安，舌暗红，苔薄白，脉沉细。复查24h 尿蛋白定量1.58g/24h，血白蛋白32.5g/L。中药以前方加酸枣仁、合欢皮各10g。共14 剂，用法同上。2020 年10 月10 日三诊：服药2 周后，患者诉神疲乏力、腰部沉重感均改善，小便中有少量泡沫，大便正常，胃纳可，夜寐一般，舌暗红，苔薄白，脉沉细。复查24h 尿蛋白定量1.12g/24h，血白蛋白33.2g/L。中药以前方去桑寄生。共14 剂，用法同上。后以上方加减治疗，3 个月后24h 尿蛋白定量稳定至0.4～0.5g/24h，血白蛋白37.8g/L 以上。

按：该患者临床表现以神疲乏力、泡沫尿等一派脾肾气虚之象为主，虽无明显血瘀证表现，但根据其病理结果，仍考虑血瘀证的存在。尿多泡沫（24h 尿蛋白定量≥1.0g/24h）、腰部沉重，符合风湿证诊断标准[14]。综合考虑，病机为脾肾气虚血瘀，兼杂风湿，治疗原则以益气祛风、行瘀消癥为主，方用补阳还五汤加减。首诊时患者24h 尿蛋白定量增多，考虑肾气亏虚失于固摄，精微下泄所致，故加用金樱子、芡实益肾固精。风湿内扰肾络，肾失开阖，予半枝莲、白花蛇舌草利湿泻浊，使邪从下焦而去。又因患者既往服用激素治疗，见效后自行停药，从而导致本次病情反复，考虑系由机体阳气亏虚所致，故予桑寄生温阳益肾，降低病情复发等风险。二诊时患者症状好转，尿蛋白减少，考虑前方奏效，夜寐欠佳，遂在前方基础上加用酸枣仁及合欢皮养心安神。三诊时患者一般情况良好，24h 尿蛋白定量降至1.12g/24h，较首诊之时下降明显，血白蛋白也较前上升，考虑病情平稳，且无明显阳虚症状，遂撤去桑寄生。在后续治疗中，继续以此方为基础随证加减，病情稳定，未见复发。

4 结语

目前特发性膜性肾病的治疗方案多种多样，但仍以激素联合免疫抑制剂治疗为主，对其有效性及安全性等问题一直存在争议。朱老师认为，中医药在治疗该病过程中具有优势，对于减轻激素及免疫抑制剂副作用、增加疗效、减少复发、增强体质等有重要作用。朱老师善古方今用，活法变通，将辨病辨证、宏观微观相结合，融合了中西医诊治之精髓，其核心治疗法则是益气行瘀消癥，在临床中运用此法常能取得满意疗效，可供参鉴。