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周亨德辨治腹泻型肠易激综合征经验

2021-01-02贺博武张婷婷潘洁菁陈芝芸

浙江中西医结合杂志 2021年1期
关键词:周教授水谷肾阳

贺博武 张婷婷 潘洁菁 陈芝芸

肠易激综合征(irritable bowel syndrome,IBS)是一种无器质性病变的功能性肠病,主要表现为反复腹痛并伴排便异常或排便习惯的改变,我国以腹泻型IBS(IBS-D)为主[1]。IBS-D 发病有多方面原因,研究表明其与肠道高敏感性关系密切,且与神经系统的感知、调节及精神心理因素有关[2]。IBS-D 患者往往存在焦虑或抑郁等精神心理障碍,严重影响日常生活和工作。周亨德教授为浙江省名中医,从医50余年,对内科各系统病种均有较深见解,尤以诊治消化系统疾病见长。本文就其辨治IBS-D 经验总结如下。

1 肝郁脾虚为发病之本 治宜“抑木扶土”

IBS-D 属于中医“泄泻”“腹痛”“痛泻”等范畴。周教授认为,IBS-D 患者常伴思虑太过、情志不遂等神经、心理因素,其基本病机可概述为肝郁和脾虚两方面,诚如《医方考》所言:“泻责之脾,痛责之肝,肝责之实,脾责之虚,脾虚肝实,故令痛泻。”可见,脾虚肝实可致IBS-D 发生,两者各有其责,脾胃本虚或肝气郁结,郁而传脾才是根本。肝主疏泄,情志之调畅、气机之升降及饮食物之消化吸收,有赖于肝的疏泄条达,所谓“土得木而达”。脾为湿土,运化水液及水谷精微须受条达之肝木来制约。肝若不能疏泄则气机郁结,可引起肝脾之不和,而脾失于健运则脾主升清功能失常,“清气在下,则生飨泄”(《素问·阴阳应象大论》)。故周教授强调该病中肝与脾不可分而论之。《景岳全书·泄泻》云:“凡遇怒气便作泄泻者,必先以怒时挟食,致伤脾胃,故但有所犯,即随触而发,此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土,脾气受伤而然。”以上论述皆言明,肝郁脾虚为IBS-D 发病之本。

周教授强调治疗上应从肝郁和脾虚两方面入手,“抑木扶土”,肝脾同治,同时需要进一步区分二者的先后及主次。一者先有情志、思虑等病因导致肝郁,再传脾胃致肝脾不调,再者也有脾胃本虚,而后“反侮”肝木者。如肝实为主,则应侧重“抑木”,佐以“扶土”;如以脾虚为主的,则与之相反。总之在健运脾胃同时行疏肝柔肝之法,两者也应辨治而有所侧重。在临床上,周教授常用痛泻要方为基础抑肝扶脾。其辨治要点为“腹痛欲泻,泻后痛减”,即“肝实”致“痛”和“脾虚”致“泻”。组方中白术健脾益气,即“扶土”,又能燥湿醒脾以止泻,周教授喜用炒白术,增强健脾之功;白芍养血柔肝,即“抑木”,又能缓中止痛。脾虚甚者,加炒黄芪、炒党参、茯苓、温山药等,炒用增加补益效果;如肝郁甚者,伴胸胁胀闷,加柴胡配以白芍,一散一敛而不伤正,其他如木香、玫瑰花、佛手、郁金等也可加减,兼可理肠胃、肝胆之气;如腹痛甚者,加延胡索、香附、乳香、没药等,以延胡索单味为先;如口苦、口气秽浊,加龙胆草、升麻等;伴嗳气频频者,加旋覆代赭汤之旋复花、代赭石、姜半夏等;伴中脘嘈杂者,加左金之黄连、吴茱萸、煅瓦楞、海螵蛸等;如心烦失眠者,加夜交藤、合欢皮、紫贝齿等,IBS-D 患者往往合并有睡眠障碍等,常需解郁、镇惊安神齐下。

2 久泻则脾肾俱虚 治宜“益火补土”

肾为先天之本,脾为后天之本,气血生化之源,两者相互滋养,相互为用。一方面肾中所藏的精气有赖于脾胃化生的水谷精微不断充养,另一方面脾胃受纳饮食物及运化水谷精微及水液的功能,需赖于肾气、肾阳的推动、温煦作用。脾胃之为病,久则伤肾,易导致肾气、肾阳虚衰。周教授认为,泄泻之病纵然不皆与肾有关,但久泻必脾肾俱虚。正如《景岳全书·泄泻》所说:“肾为胃关,开窍于二阴,所以二便之开闭,皆肾脏之所主。”“关”可理解为肾脏司职二便的启闭出入,肾为封藏之本,能闭束则不泄泻,若门户不固则水谷不藏,泄利不止。如果肾阳不足,脾阳得不到温煦,或脾阳虚衰,损及肾阳,则易出现脾肾阳虚之五更泄泻。《辨证录》言:“盖脾胃之土,必得命门之火以相生,而后土中有温热之气,始能发生,以消化饮食。”由于脾肾关系密切,久泻伤肾,损伤肾气、肾阳,循环往复,火不暖土,脾肾俱虚。

周教授依据《医方解集》所言“久泻命门火衰,不能专责脾胃,故治宜温补脾肾,涩肠止泻。大补下焦元阳,使土旺火强,则能制水而不妄行矣”,认为“益火补土”是治疗久泻的重要方法。“益火补土”即温肾阳以暖脾阳。周教授常以四神丸为基础加减,其君药补骨脂为壮火益土之要药,肉豆蔻温中行气,涩肠止泻。五味子酸敛固涩,吴茱萸温中散寒。辅以姜、枣温胃散寒,鼓舞运化。周教授对于肾阳虚,常选用四神之补骨脂、肉豆蔻等。肾阳虚损甚者,可加少量肉桂;脾胃虚寒甚者,加理中汤之干姜、炙甘草;因肾虚日久而腰膝酸软者,可加牛膝、槲寄生等;泄泻日久,也可伤阴血,可配伍当归、白芍养血和血。周教授常言泄泻需辨病程新久,即使未伤及肾气肾阳,若腹部喜暖,也可酌情予少许温中壮火之药以防变。

3 无湿则不泄 治宜“利小便以实大便”

周教授常言脾喜燥恶湿,脾受湿邪所困则无法运化水湿而易泄泻。中医有“无湿不成泄”之说,故周教授认为无论何种泄泻,湿邪均为重要病因。湿邪尤见于长夏之湿热暑湿,秋冬之雨湿寒湿等。中医常言“湿盛则濡泻”“湿多成五泄”以及“长夏善病洞泄寒中”等等。所以,湿邪实为泄泻之重要病因。周教授认为,小肠功能失调在IBS-D 发病中也有重要作用。小肠主受盛化物、泌别清浊,且参与体内水液代谢而有“小肠主液”之说。小肠盛纳胃腑下传之食糜,由脾气与小肠的共同作用将其转化为水谷精微、津液和糟粕,而后小肠吸收水谷精微和津液,经脾气的转输和肺气的宣发肃降作用输布营养全身,其中的浊液下输于肾与膀胱后形成尿液;食物残渣则经胃和小肠之气的作用传送到大肠排出体外。可见,小肠生理功能正常,则精微物质、水液和糟粕各行其道,如此二便调畅。若脾胃不能运化水湿,转输于小肠,小肠清浊不分,水湿不能经正常途径转入膀胱,反而流注于大肠,导致泄泻。所以脾胃升清降浊功能正常,则小肠生理功能正常,湿邪常致泄泻,仍需从脾胃论治。

《景岳全书·泄泻》云:“治泻不利小便,非其治也。”故周教授强调“应用利小便以实大便”法以祛湿邪。在上述遣方用药的基础上加用淡渗利湿药,使脾不受困于湿且小肠能分清泌浊,则水分津液从膀胱出,减少大肠内的水液,大便自实。《景岳全书·泄泻》亦言:“凡泄泻之病,多由水谷不分,故利水为上策。”明代李中梓将“淡渗”居于其“治泻九法”的首位。“渗利”之法以五苓散为代表,故周教授在临床上常加用五苓散来利小便。五苓散中泽泻、茯苓、猪苓均利水渗湿,三者合用,利小便作用更强。当然湿邪有湿热、暑湿、寒湿等性质之分,周教授常以五苓散渗湿为基础,根据辨证予芳香化湿、燥湿或温化等药味加减。如湿邪较重,加草果仁、羌活专司祛湿;如夏季暑湿,可以藿朴夏苓汤加减,周教授常取藿香、佩兰配伍;如湿热较重,泻下急迫,气味臭秽,小便短赤,加黄芩、川连等,用量不宜过大,3g 即可;湿困而周身伸展不舒时,加葛根;寒湿较重,泄泻清稀,口淡乏味,加法半夏、干姜、炙甘草等,对于久泻寒邪内生,干姜可温中回阳。

4 病案举例

钱某,女,32 岁,2019 年10 月17 日因“腹痛伴腹泻2 年余”初次就诊。患者自诉2 年余前被单位辞退,求职受阻,出现上述症状,腹部隐隐作痛,得温则减,并伴有腹泻,呈糊样或稀水样,无脓血,大便4~5次/日,反复缠绵不愈,患者平素性情急躁,每因情绪激动或思虑过多则便意明显,肠鸣、矢气频频,便后疼痛缓解,胃纳欠佳,偶感眩晕欲呕,夜寐欠安,舌边有齿痕,舌淡苔白厚腻,脉细。既往肠镜检查未见异常。周教授中医辨治为肝郁脾虚湿困之泄泻,西医为IBS-D,治以疏肝健脾,化湿温中。方药:炒党参、茯苓各15g,炒白术、白芍各12g,柴胡、炒米仁、夜交藤、补骨脂各10g,防风、陈皮、法半夏各6g,干姜、炙甘草各3g。7 剂,每天1 剂,午餐、晚餐后15min 分服以减少胃肠道刺激。并嘱保持心情舒畅。2019 年10 月24 日二诊:患者服药7 天后复诊,腹痛肠鸣均减,情志较前舒畅,纳食增加,大便次数较前减少,偶可成形,目胞微浮肿,腰痛酸软,仍夜寐欠安,寐则易醒,舌苔稍退,唯苔根厚腻。效不更方,去柴胡、薏苡仁,加肉豆蔻9g、牛膝10g、紫贝齿30g(先煎)、合欢皮10g,再进7 剂。后电话随访知其原方于当地再续7 剂,症状改善明显,渐与新工作相适应,遂未再就诊。

按:本案证属肝郁脾虚湿困之证,泄泻日久,肝脾肾俱受影响。治当健脾为主,佐以疏肝,温中化湿。方中炒党参、茯苓、炒米仁健脾化湿,痛泻要方抑木扶土,柴胡加强疏肝之效,取理中汤之干姜温阳,炙甘草调和诸药,患者恙有2 年余,加补骨脂兼顾温补,姜半夏止呕,夜交藤助眠。二诊时诸症悉减,舌苔渐退,心情畅,故去柴胡、炒米仁,现夜寐差且腰酸睑肿,故再续以四神丸之肉豆蔻温肾涩肠,牛膝补肝肾强腰膝,紫贝齿加合欢皮共奏镇惊、解郁安神之效。

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