张蒙蒙， 翟文生， 张亚茹， 邢露露

过敏性紫癜是儿童时期常见的系统性血管炎，多在冬春季节发病，好发于3～14岁儿童，以非血小板减少性紫癜、关节肿痛、肾脏受累、腹痛和消化道出血为主要临床表现[1-2]。有研究报道，过敏性紫癜皮疹多在2个月内自然缓解，但仍有30%的患儿会出现反复[3]。临床发现，皮肤紫癜的反复出现是导致过敏性紫癜患儿病情复发和反复的重要因素[4]。有学者认为难治性过敏性紫癜主要表现为皮疹密集，面积大，不易消退或反复不断出现[5]。因此，结合文献及临床我们将这种皮肤紫癜反复成批出现，病程超过3个月，无肾脏、消化道等重要器官受累的疾病称为顽固性过敏性紫癜。

1 究其源，察其机

相关研究发现，本病的发病率较高，占30%～40%[6]。其西医病因不明，从临床观察看反复感染可能是原因之一，常见的感染如肺炎支原体、幽门螺旋杆菌、EB病毒、抗链球菌O等病原体感染[7-8]。另外，乳牙龋病也可能是其病因之一[9]。发病机制目前尚未完全知晓，可能与体液免疫和细胞免疫、细胞因子、凝血系统异常及遗传因素等相关[10]。临床对于本病的治疗多以抗组胺药物及免疫抑制剂为主，大部分患儿预后良好，但仍有部分患儿病情反复发作，迁延难愈。目前，中医治疗本病取得较好疗效，温禄修等[11]运用中药联合昆仙胶囊治疗顽固性过敏性紫癜疗效明显，且无明显不良反应。大多数医家认为本病病程日久，病因病机复杂，常常表现为虚实夹杂。笔者在长期临床实践中探索出顽固性紫癜的辨证论治规律，发现运用“和、清、补”三法可以更好地减少紫癜反复，缩短病程。

《伤寒论》言：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”顽固性过敏性紫癜从患儿临床表现分析其中医病因病机概括起来有4个方面：第一，紫癜反复，兼见易感冒、自汗、恶风等。结合小儿体质特点及临床特征分析紫癜反复新出多由于小儿先天禀赋不足，表虚卫气不固，易受六淫邪气侵袭，卫气外泄，营阴不得内守，滞于肌肤，发为肌衄[12-13]。《证治脉论·诸血门》：“血从毛孔而出，名曰肌衄。”卫气亏虚，六淫复扰，则紫癜反复。由此推论病机为营卫不和。第二，紫癜反复日久，兼见情志抑郁，胸胁满闷疼痛，喜叹息，经期加重等。年长儿疾病日久，肝气郁结，一则木旺伐土，肝郁脾虚，气虚失摄，脾不统血，溢出脉外；二则郁而化热，热迫血行；三则气滞血瘀，血不循其经，故可见紫癜常出[14]。由此推论病机为肝郁脾虚，气阻络闭。第三，紫癜日久，兼见身体重滞，身热，渴不欲饮，口苦口黏等。小儿脾常不足或饮食不节，致脾阳不振，水湿内停，聚而化热，伤及阴血，发为紫癜[15]。紫癜缠绵难愈多由湿性重着凝滞、留而不去。由此推论病机为湿热痹阻。第四，部分患儿皮肤紫癜迁延反复，病程较长，兼见多汗、神疲乏力、面色少华、纳谷不香，或五心烦热、盗汗、腰膝酸软，或面色苍白、耳鸣、畏寒肢冷等。究其因为小儿疾病日久，气随血耗，导致肺脾气虚。气虚则无力驱邪外出，邪久不去，郁积于内，形成内风，外风引动，病程迁延不愈[16]。或紫癜反复日久，血液亏虚，导致肝肾阴血不足，虚火内生，灼伤血络，迫血妄行，发为紫癜[17]。或疾病后期，反复发作，久病多虚，气虚日久导致阳虚。阳虚失潜，阴血失于内守而见血溢[18]。统归为脏腑虚损，即肺脾气虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚。

2 扣其机，立其法

据上述病因病机分析，我们临床主要以“和、清、补”三法为主进行立法，遵循“和营卫、和肝脾、清湿热、补其虚”的治则。

2.1 和营卫 此证的临床特点是病程反复日久，紫癜色淡，细碎，易感冒，自汗出，面白少华，舌淡苔薄白，脉缓无力。治以桂枝加龙骨牡蛎汤加减(桂枝、白芍、龙骨、牡蛎、生姜、大枣、甘草、紫草、升麻、浮萍、蝉蜕)调和营卫。予桂枝、生姜辛甘化阳，固卫气，芍药、大枣酸甘化阴，龙骨、牡蛎收敛营阴，使营卫调和，则血循其经。紫癜日久，离经之血不散形成瘀血，加紫草凉血化瘀。风为百病之长，卫气不固，易导致风邪侵袭，予升麻、蝉蜕、浮萍祛风。全方以桂枝汤加龙骨牡蛎汤加味减调和营卫，加以凉血活血、透邪之品，即可清透余毒，又可补其不足。

2.2 和肝脾 此证的临床特点为病程日久，年长儿多见，紫癜色淡，细碎，经期加重或伴有情志抑郁，胸胁满闷疼痛，喜叹息，口苦咽干，舌有瘀斑，苔白或薄黄，脉涩或弦。本证以“和”立法，治以逍遥散加减(柴胡、当归、白芍、茯苓、白术、薄荷、甘草、益母草、仙鹤草)调和肝脾，疏肝解郁，健脾养血。方中柴胡为君药，疏肝解郁、调畅气机，使瘀血得散，紫癜易消。当归活血补血，白芍调和肝脾，养血敛阴。仲景《金匮要略》云“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，故茯苓、白术抑木扶土，疏肝健脾，益气和中，脾气充足，摄血功能正常。薄荷疏肝解郁，甘草调和诸药，益母草、仙鹤草活血止血。全方以逍遥散加减，诸药合用，散收兼顾，舒养共行，共奏疏肝理气，健脾养血，活血化瘀之功。

2.3 清湿热 此型的临床特点为病程日久，紫癜较多或融合成片，甚则溃烂，多发于双下肢及臀部，伴有身体重滞，身热，渴不欲饮，口苦口黏等舌质红，苔黄腻，脉滑数。治以四妙丸加减(黄柏、苍术、薏苡仁、土茯苓、牛膝、紫草、生地、赤芍、白茅根、连翘、忍冬藤)清热祛湿，解毒活络。黄柏清热燥湿，苍术、薏苡仁合用健脾燥湿，断湿热之源。土茯苓有“利湿祛热能入络，搜剔湿热之蕴毒”之功，以上药物使湿热得清，则血分安。牛膝活血化瘀，引药下行，以达病所。丹溪云“血受湿热，久凝浊。”紫癜反复不愈，与湿热瘀毒聚久凝滞有关，故加用紫草、生地黄、赤芍、白茅根、连翘、忍冬藤等清热凉血、活血散血、解毒通络等药物，使脉和络通，旧斑易消，新斑不出。

2.4 补其虚

2.4.1 补肺健脾 此证特点为紫癜反复日久，色淡量少，多神疲乏力，面白少华，便溏，脉细弱。治以归脾汤加减(黄芪、党参、白术、甘草、当归、熟地、大枣、龙眼肉、仙鹤草、三七粉、木香、菟丝子、酒萸肉)补肺固表，健脾益气。方中黄芪、党参、白术、甘草补肺健脾，使卫气得固，脾气充足，则血行脉内。予当归、熟地、大枣、龙眼肉滋补养血。仙鹤草、三七粉止血消斑，木香行气，以防滋腻。酌情选用滋补肾阴药物，以安未受邪之地，予菟丝子、酒萸肉滋补肾阴。全方共奏补肺健脾，益气摄血之功。

2.4.2 补益肝肾 此证特点是皮肤紫癜时隐时现，色暗淡，五心烦热，盗汗，耳鸣，舌质红，苔少，脉细数。“壮水之主，以制阳光”，尊其壮水制火之法，予六味地黄丸加减(生地黄、酒萸肉、山药、丹皮、泽泻、茯苓、女贞子、墨旱莲、地骨皮)。方中生地、酒萸肉、山药滋补肾阴，丹皮、泽泻、茯苓降阴火，清虚热。女贞子、墨旱莲不仅滋阴清热还具有凉血止血之功。地骨皮助丹皮等清虚热。全方补中有泻，泻中寓补，补益肝肾，滋阴降火，血脉得安。

2.4.3 温补脾肾 此证特点为紫癜日久不愈，色淡量少，长期运用清热凉血药物，伴有畏寒肢冷，大便稀溏，月经量少或停经，治以肾气丸加减(附子、肉桂、熟地、山药、牛膝、酒萸肉、茯苓、泽泻、党参、白术、丹皮)，方中熟地黄、酒萸肉滋补肾阴，山药、茯苓健脾益肾。附子、肉桂温肾助阳，生发少火，奏“阴中求阳”之功，丹皮、泽泻可制约虚阳浮越，降相火。牛膝补益肝肾，活血化瘀。全方温补脾肾，补阳益气，使阳内藏，阴内守，血行脉中，紫癜自愈。

3 医案举例

例1：患儿男，6岁，2019年4月因“反复皮肤紫癜3月”就诊，患儿发热后因双下肢出现少量散在紫癜，无腹痛关节痛，予抗过敏治疗后，紫癜逐渐消退。后紫癜仍反复新出，迁延不愈，平素易感冒，期间查尿常规无异常。此次来诊，查尿常规(-)；刻下：患儿全身散在少量紫癜，以四肢尤甚，色红，无瘙痒，无腹痛、关节痛，自汗，恶风，纳眠可，二便正常。舌淡，苔薄白，脉弦。西医诊断：过敏性紫癜；中医诊断：紫癜(营卫不和)。治宜调和营卫，解肌散邪。方药：桂枝、生姜、甘草、升麻、蝉蜕各6 g，白芍、大枣、龙骨、牡蛎、紫草、浮萍各10 g。每日1剂，分两次早晚饭后冲服。服7剂后，自诉皮肤紫癜较前减少，继服上方1周后，全身皮疹基本消退，嘱患儿继服2周巩固疗效，随访未复发。

按：该患儿症见外感后双下肢出现少量皮疹，自汗，恶风，结合舌脉，平素易感，提示患儿素体禀赋不足，表虚卫气不固，外邪侵袭，卫气外泄，不能固护营阴，营血外溢，发为紫癜，辨证为营卫不和证。病程虽久，但仍在营卫，方选桂枝加龙骨牡蛎汤加味，本方具有调和营卫、阴阳、气血的作用，可补卫气之不足、实表，固护营阴以止血，切中病机。

例2：患儿女，16岁，2019年5月4日初诊。既往有过敏性紫癜病史3年，一直在当地中医院予中药(多为清热凉血药)治疗，紫癜反复新出，自诉尿检无异常。1年前，月经开始出现量少，色紫黑，近半年，月经量极少，色黑，未予重视。此次来诊，查尿常规(-)；刻下：双下肢散在少量紫癜，色淡，伴双下肢轻度浮肿，神疲乏力，畏寒肢冷，面色少华，唇甲苍白，现仍身穿毛衣、秋裤，舌淡，苔白滑，脉细无力，纳差，大便溏，日2～3次。西医诊断：过敏性紫癜；中医诊断：紫癜(脾肾阳虚)。治宜温补脾肾。方药：淡附片、甘草各6 g，肉桂、熟地黄、山药、酒萸肉、丹皮、茯苓、泽泻、当归、川芎、凌霄花、防风、猪苓各10 g，14剂，水煎服，每日1剂。二诊:患者服药14 d后复诊，此次来诊患者身穿长衣、长裤，畏寒怕冷、神疲乏力较前好转，双下肢紫癜部分消退，双下肢浮肿好转，在原方基础上去猪苓、防风再进14剂。三诊：此次来诊患者畏寒怕冷、神疲乏力明显好转，紫癜无新出，月经来潮正常，纳眠可，二便正常，原方再予14剂，巩固疗效。后随访半年无复发。

按：该患者症见双下肢少量散在紫癜，畏寒肢冷，面色少华，唇甲苍白，结合舌脉，提示患者长期服用清热凉血药物，损伤阳气，导致阳虚失潜，阴血失于内守而发为紫癜，辨证为脾肾阳虚证。方选用金匮肾气丸加减，加猪苓、防风利水渗湿，水消则浮肿退，当归、川芎、凌霄花补血活血，化瘀调经。方药相互为用，共奏温补脾肾，固摄脉络之功。

过敏性紫癜是儿童时期常见的血管炎，病情缠绵、反复发作、迁延难愈成为目前本病治疗上最棘手的问题。笔者认为临床治疗不可拘泥一法，应结合患儿具体情况，综合考量后进行治疗，和、清、补三法既可单独应用，亦可相辅相成，合而用之，方可取得较好疗效。