唐 勇,孙昌雄

(暨南大学中医学院,广东 广州 529000)

桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的临床表现为桡骨茎突肿胀、触痛、运动受限等,40岁以上人群发生率较高,男女发病比例约为1∶6,从事腕关节和掌指关节活动的工种易发病[1]。临床中治疗该病的方案可分为非手术治疗和手术治疗。针刀是近年来介于非手术治疗和手术治疗之间的一种中医特色疗法,可用于治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。针刀疗法的Meta分析建立在桡骨茎突狭窄性腱鞘炎随机对照试验(RCT)的文献基础上,可有效评估其功效和安全性,旨在为临床应用提供循证医学依据。

1 资料与方法

1.1 检索文献 检索万方、Cochrane图书馆、超星、Pub Med、维普(VIP)、中国知网(CNKI)等数据库,检索自各数据库建库至2019年11月收录的针刀治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的临床随机对照试验(RCT)相关文献。以“桡骨茎突狭窄性腱鞘炎”“narrow tenosynovitis of styloid process of radius”“针刀”“needle-knife”及“随机”作为主题词进行检索,同时使用相关关键字进行布尔逻辑检索,经过多次预检查确认所有检索策略。

1.2 纳入标准 ①受试者必须为明确诊断的桡骨茎突狭窄性腱鞘炎,不限制患者的性别与年龄等基线资料,左右手发生部位未做限制。②文献选用桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的RCT,体格检查部分方法与临床症状表现参考文献[2]。A.检查时使患者的拇指保持在中立位,使手腕迅速向尺侧偏离,感到疼痛,表明握拳尺偏试验阳性。B.拇指运动时发生疼痛或压迫手腕及第1骨间肌产生疼痛。C.可与桡侧伸肌腱周围炎相鉴别。D.观察神经走行区感觉变化可排除桡神经浅支病变,关节研磨试验可排除骨关节炎。疼痛程度用视觉模拟评分法(VAS)评分评估。③治疗组给予针刀疗法治疗(不限其针刀类型及形式)；对照组为封闭组(封闭药物剂量未做要求)。④在多组比较的研究中,在数据可靠的情况下,提取前一项中指定的治疗组和对照组。⑤两组患者入组前1个月内未接受其他类似药物或手术治疗。

1.3 排除标准 ①合并其他疾病的非随机对照研究。②简单的描述性研究,其中对照组为安慰剂组。③结果指标不清楚或未发表,统计学方法不准确。④病例报道或个人经验。

1.4 评估质量和提取数据 依据纳入标准及排除标准获取文献、指标结果、干预措施、设计类型及研究结果。该过程由两名研究人员完成,如有争议,可由第三方决定。文献的质量用Cochrane风险偏差工具评估。

1.5 统计学方法 按照Cochrane系统评价手册5.1.0对纳入文献进行质量评价,Meta分析使用Rev-Man 5.3软件。区间用95%置信区间(CI),异质性大小用Chi2异质性测试评估。连续变量用加权平均差(WMD)评估,两个分类变量用相对危险度(RR)评估。如数据不能合并,则使用描述性分析和倒漏斗图分析文献中是否存在潜在的偏倚性。假设获取研究的数据之间存在可比性(P≥0.10,I2≥50%),数据则使用固定效应模型,反之则运用随机效应模型。

2 结果

2.1 文献的基本特征 根据关键词检索出859篇文献,使用Endnote软件进行检索,根据纳入标准和排除标准,阅读文献的主题和摘要,并进一步阅读全文,最终11篇文献被纳入[3-13],见图1。共纳入919例患者,其中治疗组(针刀组)459例,对照组(封闭组)460例,见表1。

图1 文献检索过程图

表1 11篇纳入文献的情况分析

2.2 质量评价 纳入的11篇文献[3-13]均提及随机分组,获取的研究结果没有选择性报告、无分配隐藏及盲法,患者均未失访。但文章的整体质量较低,目前尚不清楚是否有其他偏倚,研究基线资料相似,均具有可比性。见表2。

表2 11篇纳入文献的偏倚风险评价

2.3 疗效评价

(1)治愈率森林图分析 纳入的11篇文献均报告了临床治愈率,总体异质性检验结果为：χ2＝3.64,P＝0.96＞0.05,I2＝0%,无明显异质性。运用随机效应模型分析数据,针刀组临床治愈率高于封闭组,合并效应检验结果具有统计学意义[RR＝1.37,Z＝5.08(P＜0.01),95%CI(1.21,1.54)]。见图2。

图2 治愈率森林图

(2)总有效率森林图分析 纳入的11篇文献均报告了总有效率,总体异质性检验结果为：χ2＝6.32,P＝0.79＞0.05,I2＝0%,无明显异质性。运用随机效应模型分析数据,针刀组总有效率高于封闭组,合并效应检验结果具有统计学意义[RR＝1.16,Z＝5.26(P＜0.01),95%CI(1.10,1.22)]。见图3。

图3 总有效率森林图

(3)总有效率倒漏斗图分析 以总有效率绘制倒漏斗图进行分析,发现右侧分布较为集中,图形大致对称,提示较低可能性发表偏倚。见图4。

图4 总有效率倒漏斗图

(4)VAS评分森林图分析 治疗后VAS评分由纳入文献[5,9,12,13]研究获得,总体异质性为：χ2＝1.76,P＝0.62＞0.05,I2＝0%,无明显异质性。运用随机效应模型分析数据,针刀组VAS评分低于封闭组,合并效应检验结果具有统计学意义[RR＝－0.81,Z＝10.79(P＜0.01),95%CI(－0.95,－0.66)]。见图5。

图5 视觉模拟评分法评分森林图

3 讨论

中医认为,桡骨茎突狭窄性腱鞘炎属于“痹证”范畴,痛痹多寒,逢寒则痛,着痹多湿,重浊下行,行痹多风,游走数变。寒湿于骨则重不可举；于脉则血凝百节,游痛四肢；于肉则肌肤不仁尽痛；于筋则屈伸不利,难行,节痛筋挛；于皮则至髓酸痛,流连筋骨,痛久寒多。现代医学认为,桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的发病机制与物理压迫有关,创伤学说被广泛用于解释骨伤科大部分疾病。临床上,桡骨茎突狭窄性腱鞘炎患者既往常伴有不同程度的创伤史[14],暴力创伤、间接打击及不良用力方式均可直接或间接干扰桡骨茎突的生物力学关系,影响肌腱滑动,致使炎症发生,压迫神经引起疼痛,症状较轻者通常采取保守治疗[15]。对于桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的保守治疗,术者基于肌腱与桡骨茎突解剖关系的了解,掌握狭窄性腱鞘炎的病理特征,能充分发挥针刀治疗操作简单、减轻疼痛快等优势,能有效避免皮肤色素沉着和皮下组织萎缩[16]。

本研究结果显示：针刀治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎可提高总有效率[RR＝1.16,Z＝5.26(P＜0.01),95%CI(1.10,1.22)]和治愈率[RR＝1.37,Z＝5.08(P＜0.01),95%CI(1.21,1.54)],治疗后视觉模拟评分法(VAS)评分[RR＝－0.81,Z＝10.79(P＜0.01),95%CI(－0.95,－0.66)]较低,合并效应检验结果均有统计学意义(P＜0.05)。虽然本研究纳入的RCT严格按照纳入标准和排除标准筛选,但总体文献质量较低,其主要表现如下：样本量少,缺乏中心研究；大多数研究对分配方法的描述不明确,分配隐藏和盲法设置均未提及；治疗后不良反应及感染病例缺乏有效的统计学比较；同时缺乏长期随访；存在多种针刀使用方法,包括普通针刀、自制针刀、V型针刀等,导致针刀的种类选择、进针深度、使用方法没有统一的标准；入刀点几乎均是压痛点,但疼痛程度受主观因素影响较大,会在一定程度上影响结局指标的准确性。同时,纳入文献多是阳性结果,可能会导致针刀治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎结局指标有所偏差。

综上所述,针刀治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的临床疗效优于封闭治疗,但由于文献整体质量较低,故今后临床研究需进行大样本、多中心的研究,期待高质量与严格标准的RCT能为针刀治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎提供更有效的参考。