曹关月，赵淑英，王瑞霞，梁峰艳

（1.山西中医药大学，山西 晋中030619； 2.山西省中医院，山西 太原030012）

逍遥散出自宋代太平惠民合剂局编著的《太平惠民和剂局方·卷九·治妇人诸疾》［1］，曰：“治血虚劳倦，五心烦热，肢体疼痛，头目昏重，心烦颊赤，口燥咽干，发热盗汗，减食嗜卧，及血热相搏，月水不调，脐腹胀痛，寒热如疟。又疗室女血弱阴虚，荣卫不和，痰嗽潮热，肌体羸瘦，渐成骨蒸。”方中柴胡疏肝解郁为君药，加入薄荷少许以助柴胡疏散郁遏之气，透达肝经郁热；当归养血活血，白芍养血敛阴、柔肝缓急，共奏养血活血、养肝柔肝之效，三者共为臣药；白术、茯苓健脾祛湿，中土得育，则运化有权，气血生化有源，木气得脾土助运，疏泄有机；炙甘草益气补中，缓肝之急，为佐药；生姜以温胃和中，为使药；临证用药时常去生姜温燥之性，以求其平和之功。本方配伍立法于“调和”之中，以调为和，以和为顺，调和肝脾，以“肝”为重。全方共奏疏肝调肝养肝、益气健脾之效，使气机得以调畅，升降出入有序。人体气血阴阳、五脏六腑功能的正常发挥离不开肝木之畅达、脾土之健运，故用药重在调和肝脾，逍遥散所选用药皆入足厥阴肝、足太阴脾两经，使药物直达病所。逍遥散被称为妇科常用方，主治肝郁脾弱证。《源为活水在山清》曰：“局方逍遥散性味平和，调治气血，行中寓补，补中有清，以平淡清灵收功。”以舒泄宣和之宗旨，集先辈临床经验，变化出入19 个方剂，不仅扩大了原方治疗面，并探讨总结了古方今用的变化治疗规律。可见逍遥散临床应用之广泛以及诸代医家对逍遥散的认可非同一般。

本文就逍遥散在绝经前后诸证中的应用总结报道如下。

1 绝经前后诸证成因及病机

绝经前后诸证［2］亦称“经断前后诸证”，是指妇女在绝经期前后，围绕月经紊乱或绝经出现烘热汗出、烦躁易怒、情志不宁、腰背酸楚、眩晕耳鸣、心悸失眠等明显不适症状。多数女性可安然度过该时期，但由于部分女性自身体质、工作压力、家庭氛围、社会环境及精神因素的影响，常致肝气不舒，郁久化热灼阴，而致肾虚肝郁，表现以烦躁易怒、悲伤欲哭、焦虑抑郁、眩晕耳鸣、失眠等不适症状，给生活和工作带来了很多烦恼。《素问·上古天真论》曰：“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”说明女性在七七四十九岁之时，出现肾中精气逐渐亏虚的临床表现，此属女性的生理特点，肾五行属水，偏于阴，心属火脏，偏于阳，若肾水亏虚不能上济于心，导致心火亢盛，心火偏亢又可扰动心神，进而出现心神不宁、失眠多梦等阴不制阳、水火不济的病理状态。女子以血为用，我国大部分女性一生需经历经、孕、胎、产、乳，这些特殊的生理行为均需耗损阴血，又肝藏血，心主血脉，若阴血不足可致心肝失养，出现眩晕耳鸣、心悸不寐等不适症状；女性素性忧愁多虑，加之工作压力、社会地位、家庭矛盾等因素影响，而致肝失疏泄、情志不畅；肝郁气滞日久，经络阻塞不通或阴血不足，经络失养而致腰背酸楚、面浮肢肿。肝五行属木，脾五行属土，肝木过旺克伐脾土致疏泄调和功能失常。脾为后天之本，气血生化之源，机体五脏六腑、四肢孔窍的津液营养依赖于肝脾二脏的协调运作。肝藏血、脾统血，二者相互依存，协调配合，共同完成血液生化、统摄、藏泄的正常机体功能的运转。故治疗绝经前后诸证应肝肾同治兼顾脾脏，逍遥散可充分发挥疏肝解郁、养血健脾之功效。

2 疏肝健脾法的作用机制

《素问·举痛论》曰：“百病生于气也。”肝主疏泄、调畅气机。若肝气郁滞不通、疏泄失常则可致情志不疏、烦躁易怒、焦虑抑郁。张仲景亦提出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪”。肝五行属木，脾五行属土，若肝气郁滞、肝火太旺，克伐脾土，则肝失疏泄，脾失健运，津液失于运化，聚湿生痰，痰浊阻滞中焦，气机不利，阻塞经络、脑窍，致胸阳痹阻、头目昏重。“诸风掉眩，皆属于肝”“眩晕乃肝风病也”，历代医家应用疏肝健脾法治疗妇科疾病时深有体会。《诸病源候论·气病诸候》提出“结气病看，忧思所生也”。气郁则气机不畅，津液疏布失输，运化不利，日久痰浊内生；气滞日久则经络不通而瘀血内阻，久则耗气伤血，而致气血不足、心脾失养。闫润红教授认为血虚、脾弱、痰浊与肝气调畅之间相互影响，该理论对于临床指导逍遥散治疗失眠等肝郁脾虚型绝经期病症具有重要意义［3］。有研究证实，逍遥散可通过作用于中枢及外周血管活性肠肽并且不同程度地影响其受体的异常表达以达到调畅情志及缓解腹胀、便溏等胃肠道不适症状的临床疗效，从而起到疏肝解郁、调节食欲、减少便溏的作用［4］。近10 年来，有关中医脏象理论的研究发现，下丘脑-垂体-卵巢轴（HPO）、下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）指导中医肝、肾本质的重要理论内容。滋补肝肾、疏泄肝气是中医治疗肾虚肝郁型绝经综合症的临床治疗根本。有研究表明，逍遥散治疗绝经综合征可发挥相应的雌激素样作用；用于改善更年期女性负性情绪与西医治疗抑郁症的作用机制有相似之处，而中药在改善临床症状的同时不良反应明显少于西药；其可作用于机体垂体、下丘脑或者中枢系统等部位，通过调节垂体促性腺轴发挥生殖内分泌功能，而缓解焦虑、不安等负性情绪；可通过调节体内单胺类神经递质的释放、代谢及转换，发挥疏肝健脾之功效［5］。另外，有研究显示，逍遥散可直接或间接促进雌激素（E2）合成，并上调生殖器官雌激素受体表达［6］，改善慢性心理应激导致的学习记忆能力下降［7］。梁媛等［8］通过对CNKI 收录的以逍遥散为研究对象的相关文献分析统计后发现逍遥散有关抗焦虑、抑郁及慢性应激方面的临床及实验研究论文被多次引用，其机制与中医情志引起的肝郁脾虚证相对应。若该时期女性长期饱受负性不良刺激，使自己不能较好地度过该时期，其发病率越高。

3 典型病例

吕某某，女，49 岁，于2019 年3 月12 日初诊，主因“烘热汗出伴烦躁易怒半年”就诊。患者近半年以来，因家庭矛盾出现烘热汗出、情绪易激动、入睡困难、易醒，大便溏，小便调，舌质暗，边有齿痕，苔薄，脉沉细。心电图示：正常。血压：126/89 mmHg。性激素示：促卵泡成熟激素（FSH）44.46 mIU/L，促黄体生成素（LH）20.81 IU/mL，泌乳素（PRL）6.25 ng/mL，孕酮（P）0.18 ng/ml，E238 pg/mL，睾酮（T）0．24 ng/mL。末次月经（LMP）2018 年12 月28 日，月经量偏少，曾于2019 年3 月6 日就诊于杏花岭区某医院查妇科B 超示：子宫大小3.98 cm×3.10 cm，内膜厚2.3 mm，右侧卵巢（ROV）：1.75 cm×0.68 cm，左侧卵巢（LOV）：1.63×1.11 cm；心电图示：正常。诊断为“绝经综合征”，辨证属肾虚肝郁脾虚证，治以疏肝健脾滋肾、养心安神。方选逍遥散加味，药用：当归10 g，白芍10 g，柴胡6 g，茯苓10 g，白术10 g，薄荷6 g，生地10 g，山药10 g，山茱萸10 g，泽泻10 g，牡丹皮10 g，五味子10 g，百合10 g，酸枣仁10 g。7 剂，水煎服，日1 剂，早晚分服，并嘱患者注意生活作息规律、劳逸结合。二诊：服上药7 d 后复诊，患者汗出症状减轻，情绪较前平稳，睡眠质量改善，大便成形，加柏子仁10 g，7 剂，日1 剂，早晚分服；三诊：继服上药7 d 后，患者诸症明显改善，患者情绪稳定，汗出消失，入睡快，不易醒，大小便调，为巩固疗效，继服上药7剂，效果良好，患者未再就诊。

按语：该患者女性，处于围绝经期，肾气逐渐衰退，天癸将绝，不能濡养肝木和上济心火，而致阴虚火旺，心火亢盛，冲任子宫功能失调，加之家庭矛盾、生活环境、工作压力等诸多因素影响，女性以肝为用，体阴而用阳，常致肝失疏泄而出现情绪易激动、入睡困难、易醒等不适；肝肾亏虚，阴不制阳，虚阳上越，则潮热出汗；肝旺伐脾，致脾虚大便溏泄，舌边齿痕亦为脾虚之象。辨证属肾虚肝郁脾虚证，病位在肝、肾、脾，病机为肝郁脾虚兼肾虚，阴阳失调。治法当疏肝健脾滋肾，予疏肝解郁名方逍遥散联合六味地黄汤加减，共奏疏肝健脾益肾之效，其疗效显著。导师赵淑英亦注重心理疏导以达到身心治疗；二诊：服药后患者出汗、情绪、睡眠均明显改善，上方加柏子仁10 g，7 剂，日1剂。三诊：患者各症状均明显改善，为巩固疗效继续服用7 剂，效果良好，两月后复查仍较平稳。

4 小 结

临证运用“疏肝健脾补肾”之法治疗绝经前后诸证，其临床应用广泛，其与女子以阴为养、以阳为助、以血为本、以气为动的生理特征密不可分，肝脾枢机冲任血海、肾精肾气充足则阴阳调和、气血充盈、身体机能得以正常运转。临证中需注意辨证分析，分清主次兼证，以解决主要矛盾为主，兼顾次症。另外心理辅助治疗可作为一种重要的治疗方式，做好心理疏导，往往可达到事半功倍之疗效。