翁明哲，翁 昊，陶怡菁，顾 钧，张文杰，王雪峰

（上海交通大学医学院附属新华医院普外科，上海 200082）

胰胆管汇合异常(pancreaticobiliary maljunction,PBM)是胆管和胰管汇合部的先天性畸形。胆总管和主胰管汇合于十二指肠壁外，形成＞15 mm的共同通道[1]。 控制胰液和胆汁流出的Oddi括约肌失去作用，导致相互回流，引起胰腺和胆道的多种病理状态，包括反复感染、蛋白酶栓嵌顿、胆管黏膜上皮增生以及胆道肿瘤形成。据报道PBM病人胆道肿瘤的发生时间平均提前15～20年[2]。因此，在小儿中尽早确诊，并临床干预PBM的病理进程，具有重要意义。本研究就内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP）在小儿PBM的诊断和治疗价值进行探讨。

一、临床资料

以2010年1月至2018年9月在我科ERCP治疗的74例PBM患儿为研究对象。男23例，女51例，年龄（3.9±2.6）岁（7 个月至 12 岁）。 术前常规行磁共振胰胆管造影 （magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP）或超声检查。

二、器材

日本Olympus公司JF-260Ⅴ 型十二指肠镜，以及切开刀、黄斑马导丝、扩张球囊、碎石网篮（Boston Scientific,美国），取石网篮、胆道/胰管塑料支架、鼻胆胰引流管（Cook，美国）。

三、手术操作

所有操作均由取得小儿内镜资质的内镜医师完成，与儿科医师和麻醉医师组成多学科团队（MDT）互相协助。麻醉方式为气管插管全身麻醉。先了解十二指肠乳头形态，测量十二指肠壁外乳头长度。经乳头插管抽取5 mL胆汁测量淀粉酶[3]。注射50%稀释的Omnipaque造影，动态观察胆管末端形态、胆胰管汇合关系、是否有充盈缺损。记录汇合位置、形式和共同通道长度、胆管是否扩张以及胆管最大径。根据病情给予胆管或胰管取石、胆道狭窄扩张、胰管支架引流（endoscopic retrograde pancreatic drainage,ERPD）、鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary drainage,ENBD）等。

四、术后随访

患儿术后留院观察至少3 d，监测术后3 h、1 d、2 d血淀粉酶浓度，有无ERCP后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis,PEP）的发生。除确诊PEP外，不使用抑酶药物。

五、统计学方法

采用SPSS 20统计软件进行分析。计量资料以平均数±标准差表示，采用t检验。计数资料用Fisher检验或χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

本研究74例中，＜1岁6例，1～5岁56例。日本PBM研究组（Japanese Study Group on Pancreaticobiliary Maljunction，JSGPM）分类[4]为：A 型（胆总管扩张，共同通道不扩张）、B型（胆总管与共同通道相同直径）、C型（胆总管与共同通道均扩张，通过狭窄段连接）和D型（PBM合并环状胰腺、胰腺分裂或其他复杂胰管变异）（见图1）。本研究A型32例，B型16例，C型23例，D型3例。术前常见症状依次为腹痛、呕吐、发热、黄疸。入院常见诊断依次为先天性胆道扩张、胆道感染、梗阻性黄疸、急性胰腺炎。本研究无慢性胰腺炎。术前影像检查仅6例MRCP报告提及胆胰管先天异常或PBM，B超和CT检查无阳性诊断（见表1）。

一、ERCP诊断

不同JSGPM分型中，A型PBM患儿年龄最小(1.5±0.6 岁)，胆总管最大径最大（28.5±10.4 mm），伴先天性胆总管扩张的比例最高（100%），胆总管结石的比例最高（15.6%）。B型患儿不伴胆总管扩张的病例最多（7例）。各分型共同通道长度和蛋白酶栓比例差异无统计学意义（见表2）。

图1PBM的JSGPM分型

表1 临床资料（%）

二、ERCP操作

所有患儿均行乳头肌切开和 ENBD，69例（93.4%）行取石/蛋白酶栓，并取石成功。2例D型患儿留置胰管支架，其中1例胰腺分裂，1例反复发作急性胰腺炎（见表3）。无患儿放置胆道支架。

三、EPCP并发症及手术干预

PEP的诊断按照美国胃肠镜协会制定的标准[5]分为轻、中、重。7例（9.5%）术后出现一过性血淀粉酶升高，诊断为轻度PEP，经禁食、抑酶治疗改善。2例（2.7%）行内镜乳头括约肌切开（Endoscopic sphincteropapillotomy，EST）时出现乳头出血，止血成功。无术后乳头出血、贲门撕裂及穿孔等严重并发症发生。

ERCP确诊PBM合并胆道扩张患儿 （66例，89.2%），术后由小儿外科择期行肝外胆管切除+肝管空肠Roux-en-Y吻合术，术前无一例复发胰腺炎、胆道感染。7例（9.5%）B型PBM不合并胆道扩张，未行肝外胆管切除术，随访未复发胆道感染、梗阻性黄疸和胰腺炎。

讨 论

PBM最早是1969年由Babbitt在先天性胆道扩张病人的术中和术后造影中发现，一度认为是胆道扩张的直接原因[6]。但PBM不合并胆道扩张病例的发现使学者认为胆道狭窄导致的压力升高是胆道扩张的主要原因[7]。由于胰管的压力常高于胆管，导致胰液更易反流入胆管。胰液中含胰蛋白酶原和胰石蛋白。前者被激活为胰蛋白酶[8-10]，将可溶性胰石蛋白消化成不溶性，聚集形成蛋白酶栓[9]，嵌顿于囊肿远端的共同通道或狭窄段，增加胰胆管的压力，并导致胆管炎或胰腺炎症状反复发作[2]。少数病例甚至导致胆道穿孔[11]。

胰液中的活化胰蛋白酶、溶血磷脂酰胆碱（卵磷脂）、次级或游离胆汁酸和α诱变剂对胆道黏膜上皮具有毒性，反复炎症刺激导致上皮增生以及癌基因突变，包括KRAS的激活和TP53的失活最终形成癌症[12]。在一项全日本的统计中，PBM合并和不合并胆总管扩张病人的胆道肿瘤发病率分别为22%和42%[11]。且PBM病人胆道肿瘤的发生时间较普通病人提前15～20年[10-11]。kimura等[13]报道PBM病人发生胆囊癌的平均年龄为49.8岁，而对照组为 61.7 岁（P＜0.05）。

表2 JSGPM分型PBM患儿的临床资料（%）

Komi等[14]提出的分型中，有相当一部分病例（20例，27%）由于膨大胆总管的干扰和牵拉，无法辨明PBM的方式和角度，因此无法确定是B-P型还是P-B型。本研究采用2015年JSGPM制定的PBM分型，其同时将胆总管扩张的形态与PBM的方式纳入分类标准，临床操作性较强。笔者发现A型PBM患儿年龄最小(1.5±0.6岁)，胆总管最大径最大（28.5±10.4 mm），伴有先天性胆总管扩张的比例最高（100%），胆总管结石的比例最高（15.6%）。B型患儿不伴胆总管扩张的病例最多 （7例）。Yoshimoto等[15]按JSGPM分型统计168例成年PBM病人数据，与患儿比较，成年B型PBM病人比例更高（57.1%比21.6%），其中B型且不合并胆总管扩张的比例更高（92.7%比43.8%），而术前症状较轻，蛋白酶栓比例较低。笔者推断合并胆总管囊肿伴有反复腹痛、发热、黄疸的病例在婴幼儿时期较易确诊而进行手术干预。相反，不合并胆总管扩张的B型PBM病例，可能是4种分型中症状最轻，也最易漏诊，需格外重视。

文献报道MRCP检查在成人PBM诊断灵敏度为82%～100%，儿童为40%～80%，但需胆道造影来证实，特别是共同通道＜9 mm的病例[3]。本研究发现小儿PBM磁共振检查阳性率仅8%。诊断效力低的原因可能如下：①胆汁排入十二指肠是间歇性的，大多数时间共同通道内并未充盈胆汁，MRCP检查很难捕捉到其充盈的瞬间从而显影；②小儿共同通道长度随年龄增加而变化，并无似于成人（＞15 mm）的诊断标准；③ 小儿检查时不配合。因此，影像学检查不能取代ERCP的诊断地位。

许多文献报道ERCP胆道引流是胆总管扩张手术前治疗难治性胰腺炎的有效措施[16]。本研究对PBM的治疗原则是缩短共同通道，取尽结石/蛋白酶栓，通畅引流。所有病例行乳头肌切开以缩短共同通道，其中 69例（93.4%）行取石/蛋白酶栓，术后予ENBD。除2例D型患儿外，其余均未留置胰管支架。围术期随访仅7例（9.5%）ERCP后出现轻度PEP，与其他报道的PEP发生率相符（2.5%～9.4%）[17-19]，且无穿孔、术后出血等严重并发症发生。ERCP后至胆管切除前未发现复发胰腺炎、胆道感染和梗阻性黄疸。本研究在低龄患儿（＜1岁6例，1～5岁56例）中仍取得较高的治疗率和可靠的安全性。经验如下：①使用成人十二指肠镜而非小儿镜（PJF160）,后者钳道只能通过小于5Fr的造影导管，限制通过切开刀、取石网篮等器械；②由于患儿十二指肠降部较短，乳头往往在视野的“天花板”上，如无法通过取石网篮，可借助切开刀的弧度插管成功后，靠拉弓把胰管结石勾出；③本研究所有操作均由取得小儿内镜资质的内镜医师完成，并与儿科医师和麻醉医师组成MDT，保障手术的安全性。

PBM合并胆总管扩张的标准术式是肝外胆管切除+肝管空肠Roux-en-Y吻合术。Todani等[20]统计此术式2 347例患儿，发现46例（2%）仍在成年后发生胆道肿瘤，75%的肿瘤发生于残留的胆管胰腺段和肝门部。因此，完整切除肝外胆管特别是胰腺段的胆管尤为重要。A型PBM由于胆胰管分叉处狭窄，较好鉴别，而B型无明显界限，借助ERCP留置胰管支架或术中胆道造影确定切缘。PBM不合并胆总管扩张的治疗仍存在争议。由于此类病人的肿瘤88%位于胆囊，7%于胆总管[11]，因此有作者认为单纯的胆囊切除已足够。但其他作者坚持对所有PBM患儿行肝外胆管切除[4]。本研究有7例（9.5%）B型PBM不合并胆道扩张，未行肝外胆管切除，术后未复发胆道感染、梗阻性黄疸和胰腺炎，仍在密切随访中。

PBM是一种先天性异常，导致胆管和胰管的慢性病理性改变，使胆道肿瘤的风险增加数10倍，需尽早确诊和治疗。ERCP在小儿PBM的诊治过程中具有诊断效力强、疗效好、安全性高的优点，但仍需把控手术指征，并行MDT协作。