单子宝 黄 辉 厉 建 李 慧 魏代梅 袁 莉

对于髋部骨折的患者，蛛网膜下腔阻滞对其术后认知功能的影响小于全身麻醉，不良反应发生率低，是临床常用的麻醉方式[1-3]。骨折引起的疼痛常导致患者处于强迫体位，影响了行蛛网膜下腔阻滞时患者体位的摆放，导致麻醉穿刺难度增加和操作时间延长[4]。因此，麻醉前的镇痛尤为重要，采用单一镇痛方法的效果不佳[5]。近年来，多项研究[6-7]结果表明，对需手术治疗的老年髋部骨折患者在摆放麻醉体位前采用超声引导下髂筋膜间隙阻滞进行镇痛，起效快、效果佳，且安全性高。本研究通过比较单纯的静脉镇痛、髂筋膜间隙阻滞镇痛，以及静脉镇痛复合髂筋膜间隙阻滞镇痛应用于髋部骨折患者麻醉体位摆放时的镇痛效果，旨在为行髋部骨折手术麻醉前选择合适的镇痛方法提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2018年10月-2019年4月在济宁医学院附属日照市中医医院择期行髋部骨折手术的患者90例，男49例、女41例；年龄范围55～85岁，年龄为(68.0±14.2)岁；ASA分级Ⅰ至Ⅲ级。采用随机数字表法将患者分为静脉镇痛组(静脉组)、髂筋膜间隙阻滞镇痛组(阻滞组)、静脉镇痛复合髂筋膜间隙阻滞镇痛组(复合组)3组，每组30例。有认知功能障碍、椎管内麻醉禁忌证、穿刺部位感染的患者除外。本研究经医院伦理委员会审核和批准(批准号为2017PZ006)，患者或其家属签署知情同意书。

1.2 镇痛方法 所有患者入手术室后开放外周静脉，予面罩吸氧，常规监测血氧饱和度、血压、心电图。静脉组给予舒芬太尼10 μg静脉注射，3 min后搬动患者摆放麻醉体位。阻滞组于超声引导下行改良髂筋膜间隙阻滞[8]：患者取仰卧位，将高频线阵探头(12 MHz，美国索诺声公司)置于髂前上棘与肚脐连线之间，确定髂肌之上的髂筋膜。采用平面外进针法以5 cm穿刺针(22G)刺破髂筋膜，注入0.9%氯化钠溶液2 mL，确认针尖位置正确后，给予0.375%罗哌卡因30 mL；之后每3 min采用针刺法测试阻滞区域，针刺感完全消失即感觉阻滞完善；感觉阻滞完善后搬动患者摆放麻醉体位。复合组于髂筋膜间隙阻滞前给予舒芬太尼10 μg静脉注射，髂筋膜间隙阻滞方法同阻滞组，感觉阻滞完善后搬动患者摆放麻醉体位。

1.3 麻醉方法 所有患者手术均行蛛网膜下腔阻滞麻醉。麻醉体位为患侧在上，穿刺点取L2至L3或L3至L4椎间隙中较清晰的一个，使用5号腰椎穿刺针进行穿刺，见脑脊液流出表示穿刺成功，给予0.75%布比卡因1.5～2.0 mL；阻滞成功后将患者改为平卧位，调节麻醉平面至合适位置。

1.4 观察指标 记录入手术室后(T0)、搬动患者前(T1，静脉组静脉注射舒芬太尼3 min后、阻滞组和复合组感觉阻滞完善后)、蛛网膜下腔阻滞穿刺前变换体位时(T2)、蛛网膜下腔阻滞成功改为平卧位后3 min时(T3)的患者疼痛VAS评分(0分为无痛，3分以下为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛)。记录髂筋膜间隙阻滞操作时间(超声探头接触皮肤至注药结束)、髂筋膜间隙阻滞完善时间(阻滞操作结束至测试阻滞区域感觉阻滞完善)、蛛网膜下腔阻滞时间(开始摆放体位至蛛网膜下腔注药结束)，以及镇痛期间呼吸抑制的发生情况。

2 结 果

2.1 一般情况比较 3组间患者的性别构成、年龄、体重的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表1。

表1 3组患者一般情况的比较 (N=30)

2.2 各时间点疼痛VAS评分比较 3组间T0时间点的疼痛VAS评分的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。静脉组T1、T3时间点的疼痛VAS评分均显著低于同组T0时间点(P值均<0.05)，T2时间点的疼痛VAS评分显著高于同组T0时间点(P<0.05)；阻滞组和复合组T1至T3时间点的疼痛VAS评分均显著低于同组T0时间点(P值均<0.05)。阻滞组和复合组T1、T2时间点的疼痛VAS评分均显著低于静脉组同时间点(P值均<0.05)，复合组T2时间点的疼痛VAS评分显著低于阻滞组同时间点(P<0.05)。见表2。

表2 3组患者各时间点疼痛VAS评分的比较 分)

2.3 髂筋膜间隙阻滞操作时间、完善时间和蛛网膜下腔阻滞时间比较 静脉组和复合组各有1例因穿刺困难改行普通蛛网膜下腔阻滞联合硬膜外阻滞麻醉，在统计蛛网膜下腔阻滞时间时被剔除。阻滞组与复合组间髂筋膜间隙阻滞操作时间的差异无统计学意义(P>0.05)，复合组髂筋膜间隙阻滞完善时间显著短于阻滞组(P<0.05)，3组间蛛网膜下腔阻滞时间的差异无统计学意义(P值均>0.05)。见表3。

表3 3组髂筋膜间隙阻滞操作时间、完善时间和蛛网膜下腔阻滞时间的比较

2.4 不良反应的比较 静脉组、阻滞组、复合组呼吸抑制发生率分别为20.0%(6/30)、0、3.3%(1/30)，静脉组呼吸抑制发生率显著高于阻滞组和复合组(P值均<0.05)。呼吸抑制均发生于麻醉穿刺成功改为平卧位后，嘱患者用力呼吸后好转。

3 讨 论

有研究[5]结果显示，阿片类药物具有镇痛效能。另有研究[6]结果显示，常用的阿片类镇痛药物能提高患者对疼痛的耐受程度，但由于个体间存在较大的差异，难以确定老年患者有效、安全的镇痛药物剂量，且用药后患者可发生呼吸抑制等不良反应。髋部骨折以老年患者居多，多合并不同程度的肺功能下降，较低剂量的镇痛药物即可导致低氧血症发生。本研究结果显示，静脉组T1、T3时间点疼痛VAS评分均显著低于同组T0时间点，T2时间点的疼痛VAS评分显著高于同组T0时间点。上述结果表明，静脉注射舒芬太尼10 μg可较好地减轻骨折患者静息状态下的疼痛；而在变换体位时患者疼痛加剧，镇痛相对不足；待蛛网膜下腔阻滞成功后疼痛完全消除，此时镇痛药的使用相对过量，有6例患者发生呼吸抑制。提示，如果在体位变动时增加镇痛药的剂量，低氧血症发生率可能会进一步增高，需给予面罩加压给氧、置入口咽通气道或喉罩等通气支持。本研究结果显示，静脉组呼吸抑制发生率(20.0%)显著高于复合组(3.3%)，其原因可能为复合组注射舒芬太尼后，持续的阻滞操作、平面测试等刺激，客观上对患者起到了持续的唤醒作用，从而减少呼吸抑制的发生；待蛛网膜下腔阻滞成功后疼痛完全消失，舒芬太尼的呼吸抑制作用已相对较弱。

髂筋膜间隙注入局部麻醉药可阻滞腰丛的主要分支股神经、闭孔神经、股外侧皮神经等，常用于髋部骨折患者围术期和术后镇痛。与静脉镇痛相比，髂筋膜间隙阻滞镇痛可减少恶心、呕吐、头晕等不良反应的发生[9]。髂筋膜间隙阻滞的位置不同，其阻滞效果亦不尽相同[10]，对于如何提高阻滞成功率，学者们进行了大量研究。张高峰等[4]认为，以髂前上棘与股动脉间的中点、腹股沟韧带下1.5 cm处作为穿刺点，注入0.5%罗哌卡因20～30 mL的阻滞效果与注入等剂量麻醉药物的阻滞效果相当。张文超等[11]认为，改良的髂筋膜间隙阻滞效果(在髂前上棘与耻骨结节连线中外1/3交界点向尾侧2 cm处进针到达髂筋膜间隙后，注入0.4%罗哌卡因15 mL，再以5 mL麻醉药物阻滞闭孔神经)较单纯的髂筋膜间隙阻滞(在髂前上棘与耻骨结节连线中外1/3交界点向尾侧2 cm处进针到达髂筋膜间隙后注入0.4%罗哌卡因20 mL，再行闭孔神经阻滞)起效时间短，阻滞效果更完善。本研究采用超声引导下的改良髂筋膜间隙阻滞，穿刺点位于腹股沟韧带上方，其优点是股外侧皮神经在此区域走行稳定，阻滞效果更佳[12]。

髋关节除了受股神经、股外侧皮神经支配外，还受闭孔神经关节支和坐骨神经关节支等神经支配[13]，故单纯的髂筋膜间隙阻滞有其局限性，不能完全缓解髋部骨折引起的疼痛[5]。本研究结果显示，复合组髂筋膜间隙阻滞完善时间显著短于阻滞组，且复合组T2时间点的疼痛VAS评分显著低于阻滞组同时间点；上述结果表明，阻滞方法相同的情况下，静脉注射舒芬太尼可缩短髂筋膜间隙阻滞完善时间，降低疼痛VAS评分。因此认为，静脉镇痛复合髂筋膜间隙阻滞更能满足髋部骨折患者体位变动时的镇痛需求，且舒适感佳。本研究不足之处为未对静脉镇痛药物和髂筋膜间隙阻滞药物的最佳剂量进行深入研究。

综上所述，单纯髂筋膜间隙阻滞用于髋部骨折患者体位变动时的镇痛有效，其与静脉镇痛联合使用的效果更佳，且可缩短阻滞完善时间。