李 俊 赵勤华 宫素岗 王 岚 刘锦铭

左心疾病相关性肺动脉高压(pulmonary hypertension due to left heart disease，PH-LHD)是临床常见的肺动脉高压类型，其血流动力学特征为毛细血管后PH，可进一步分为孤立性毛细血管后肺动脉高压(isolated post-capillary pulmonary hypertension，Ipc-PH)和毛细血管前-后混合性肺动脉高压(combined post-and pre-capillary pulmonary hypertension，Cpc-PH)。左心疾病一旦合并肺动脉高压，临床症状严重,预后较差，以Cpc-PH患者更为明显。有研究[1]发现，PH-LHD患者发生心功能急性失代偿时，Ipc-PH和Cpc-PH患者6个月病死率分别为21.8%和48.3%。目前，PH-LHD的治疗策略以治疗基础疾病为主，但对于可能存在肺血管病变的Cpc-PH患者，在充分治疗原发疾病的基础上酌情使用针对肺动脉高压的药物，可能使部分患者获益[2]。因此，PH-LHD血流动力学分型对患者临床病情评估和治疗有着重要意义，值得临床重视。目前PH-LHD确诊与分型仍以右心导管(right heart catheter，RHC)检查结果为“金标准”，但因其为有创检查，且需要一定的医疗条件支持，故无法在临床广泛开展。超声心动图(echocardiography，Echo)作为一项无创、经济、操作方便、可重复操作性强的检查手段，越来越多地应用于肺动脉高压的临床诊断、病情评估和疗效观察。本研究对经RHC检查确诊的PH-LHD患者进行回顾性分析，旨在探究Ipc-PH与Cpc-PH患者特征性的Echo表现，以建立区分两种血流动力学分型的Echo预测指标。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析同济大学附属上海市肺科医院肺循环科2015年8月—2018年7月经RHC检查确诊的85例PH-LDH患者的临床资料。PH-LDH的定义：伴发于各种左心疾病，如瓣膜性心脏病、心力衰竭、先天性或获得性左心流入或流出道梗阻和遗传性心肌病等，有肺动脉高压的临床症状和体征，经RHC测得的平均肺动脉压(mean pulmonary artery pressure，mPAP)≥25 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)且肺动脉楔压(pulmonary artery wedge pressure，PAWP)>15 mmHg。并按照舒张压梯度(diastolic pressure gradient，DPG；DPG=肺动脉舒张压-PAWP)分为Icp-PH(DPG<7 mmHg)组和Cpc-PH(DPG≥7 mmHg)组。上述所有患者年龄>18岁，RHC检查与Echo检查间隔1周以内。

1.2 主要仪器、设备和检查方法

1.2.2 RHC检查 RHC检查于同济大学附属上海市肺科医院导管室进行，使用美国Edwards生命科学有限公司Swan-Ganz漂浮导管，测定参数包括：上腔静脉压(SVCP)、RAP、右心室压(RVP)、肺动脉压(PAP)、PAWP、心输出量(CO)、心指数(CI)、肺血管阻力(PVR)、全肺阻力(TPR)、混合静脉血氧饱和度(SvO2)，并计算右心房平均压(mRAP)、右心室平均压(mRVP)、肺动脉舒张压(dPAP)、平均肺动脉楔压(mPAWP)、体循环阻力(SVR)等。

2 结 果

2.1 人群的一般基线特征 本研究共纳入PH-LHD患者85例，其中Ipc-PH组患者72例(84.7 %)，Cpc-PH组患者13例(15.3 %)。男性44例(51.8 %)、女性41例(48.2 %)，年龄为(63.2±13.2)岁。病因构成：冠心病44例(51.8%)，瓣膜性心脏病24例(28.2%)，限制性心肌病5例(5.9%)，扩张型心肌病5例(5.9%)，肥厚性心肌病3例(3.5%)，缩窄性心包炎4例(4.7%)。

2.2 两组患者RHC血流动力学参数比较 Cpc-PH组患者肺动脉舒张压(dPAP)、mPAP、DPG、PVR和TPR均显著高于Ipc-PH组，CI、SvO2均显著低于Ipc-PH组(P值分别<0.05、0.01)。见表1。

表1 Ipc-PH与Cpc-PH患者的血流动力学参数比较

2.3 两组患者Echo参数比较 Cpc-PH组患者的MPA、PASP、RVWDd、RADs、RALDs和RVDd的数值均显著高于Ipc-PH组(P值分别<0.01、0.05)。见表2。

表2 Ipc-PH与Cpc-PH患者的Echo参数比较

2.4 Echo预测Cpc-PH患者血流动力学参数的效能 经单因素二元logistic回归分析显示，MPA、PASP、RVWDd、RADs、RALDs和RVDd可预测Cpc-PH患者血流动力学参数，见表3。多因素logistic回归分析显示，PASP(β=0.082,OR=1.09,95%CI=1.04～1.14,P=0.001)和RVDd(β=0.164,OR=1.18,95%CI=1.03～1.35,P=0.015)为Cpc-PH患者血流动力学参数的独立预测因素。

表3 单因素logistic回归分析预测Cpc-PH血流动力学结果

应用ROC计算PASP、RVDd诊断Cpc-PH的AUC、cut-off值、灵敏度和特异度见表4。

表4 PASP和RVDd诊断Cpc-PH的AUC、cut-off值、灵敏度和特异度

PASP≥62.5 mmHg联合RVDd≥35.6 mm预测Cpc-PH的AUC为0.874，诊断Cpc-PH的灵敏度为0.846，特异度为0.778。见图1。

图1 PASP、RVDd和两者联合分别诊断Cpc-PH的ROC

3 讨 论

PH-LHD可伴发于各种左心疾病，如瓣膜性心脏病、心力衰竭、先天性或获得性左心流入或流出道梗阻和遗传性心肌病等[3]。本研究纳入的PH-LHD患者中，原发病为冠心病的比例最高，瓣膜性心脏病次之；性别构成无明显差异；发病年龄以中老年居多，该年龄层为冠心病的高危人群。由于心肌的血供长期不足，以及自发血栓形成、痉挛、微炎症、微血管功能异常、内皮功能异常等因素，使心肌组织发生营养障碍和萎缩，纤维组织增生，最终导致心脏出现收缩和(或)舒张功能不全[4]。Torres-Macho等[5]使用Echo对419例终末期心力衰竭需要心脏移植的患者进行肺动脉高压的评估，也证实缺血性心肌病(129例，49.4%)和特发性扩张型心肌病(114例，27.1%)为心力衰竭合并肺动脉高压的主要病因。

PH-LHD患者最初为单纯性左心室充盈压被动向后传递，PAP“被动性”升高，随着病情发展，逐渐出现肺血管收缩，NO活性降低，内皮缩血管肽表达增加，导致肺血管重构，血管阻力增加，右心室后负荷增加[6]。因此，Cpc-PH组患者在血流动力上表现为PVR和PAP升高，使Cpc-PH患者临床症状更为严重，预后更差。这可能也是Cpc-PH患者在PH-LHD中占比低的原因之一。Gerges等[7]报告了大量继发于心力衰竭的肺动脉高压患者数据，其中仅12%～14%的患者出现Cpc-PH，与本研究结果相似。

左心功能不全可导致左心充盈压升高，并直接导致心脏结构性变化即左心房增大。超声评估左心充盈压的指标最常用的是MV-E/Em。组织多普勒作为评价心肌组织运动的一种新技术，可以评价局部和整体左心室功能,且对前、后负荷依赖性小[8]。Kasner等[9]将43例射血分数正常的心力衰竭患者的多普勒Echo参数与正常人对照的结果：在所有参数中，左心室充盈指标MV-E/Em是诊断舒张功能不全的最佳指标，检出率达93%。D’Alto等[10]的研究显示，MV-E/Em值≤10可预测毛细血管前肺动脉高压，与此对应，PH-LHD属于毛细血管后PH，则MV-E/Em值>10。本研究中，Ipc-PH组与Cpc-PH组的MV-E/Em和LA的差异虽无统计学意义，但MV-E/Em总体水平均升高，LA增大。

另外，Cpc-PH较Icp-PH患者右心结构改变更为显著，这是由于右心室壁相对左心较薄，对容量负荷的耐受性好，而对压力负荷的耐受性较差，随着PAP升高或者病情的持续加重，右心室虽有一定程度代偿性增厚，但会逐步出现右心室、右心房扩张，因此右心很难像高血压时的左心室一样，维持正常的右心室输出。而右心室扩张和功能障碍会因为左心衰竭引发的肺动脉高压，在较短的时期内出现或加重。Parcharidou等[11]通过组织多普勒技术发现，慢性心力衰竭合并肺动脉高压患者比不合并肺动脉高压患者的右心室收缩功能更低。Gerges等[7]的研究也发现，PH-LHD病情加重与右心室功能的恶化有关，在Cpc-PH患者中，这种情况更为常见和严重。

在PH-LHD患者中，Cpc-PH组患者的血流动力学参数dPAP、mPAP、PVR、TPR均显著高于Icp-PH组患者；Cpc-PH组患者的Echo参数MPA、PASP、RVWDd、RADs、RALDs和RVDd的数值均显著高于Ipc-PH组患者，如PASP≥62.5 mmHg且RVDd≥35.6 mm,需要考虑其血流动力学为Cpc-PH，这对患者病情评估和指导治疗具有重要意义。