上海市母婴安全专家委员会 上海市医学会围产医学专科分会

上海市医学会妇产科专科分会产科学组 上海市医师协会母胎医学医师分会

静脉血栓栓塞症(vein thromboembolism，VTE)包括深静脉血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)和肺动脉血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE)，是可预防的孕产妇死亡的重要危险因素。孕产妇是发生VTE的高风险人群。早预防、早诊断、早治疗是降低孕产妇VTE病死率的主要措施；但在临床实际工作中，由于缺乏有效的医-患互动和VTE早期症状不典型，低危人群仍存在发生VTE的风险，且部分患者发病后不能及时得到救治，故VTE仍然是全球孕产妇死亡的重要原因之一。为此，2010年美国妇产科医师学会(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)提出“母亲安全行动计划”(Safe Mother Initiative)[1-2]；并于2015年，针对产后出血、血栓等疾病的预防，提出了基于孕产妇安全的综合管理模式，以期有效降低VTE相关的孕产妇病死率[3-4]。根据《“健康中国2030”规划纲要》要求，孕产妇死亡率须从2016年的19.6/10万降至2030年的12.0/10万。现针对中国的具体情况，特制订VTE相应的综合管理共识，以规范孕产妇VTE的预防和处理，这对于提高孕产妇分娩安全性，降低孕产妇死亡率具有现实意义。

为了有效落实《上海市产科静脉血栓栓塞症防治的专家共识》[5]，本专家组基于“规范化、多学科联合诊治、加强防范意识和文化建设”等原则，围绕VTE的预防和诊治“两个事件”，在准备、预防、诊治、质控4个环节，从孕产妇、医护人员、医疗机构、政策保障4个层面，建立综合管理体系，以实现VTE的有效预防和治疗，从而减少孕产妇死亡[6]。

1 VTE预防和诊治“两个事件”

孕产妇VTE的预防措施包括健康促进——改变生活方式(运动、避免脱水等)、物理防护(穿着弹力袜、应用间歇充气加压装置等)和药物预防(应用小剂量低分子肝素等)。针对所有孕产妇进行风险因素评估，低危者采用改变生活方式和物理防护的措施，高危者在此基础上增加小剂量低分子肝素药物预防。采用综合预防措施可减少70%VTE的发生。因此，预防是减少孕产妇VTE发生的关键。

然而，即使在有效预防的情况下，仍有部分孕产妇发生VTE。在罹患VTE的孕产妇中，有约50%的患者仅有一个危险因素，单纯根据风险评估可能会漏诊VTE。因此，孕产妇VTE的早期诊断和多学科联合诊治是保证孕产妇安全分娩的最终防线。

2 VTE防治的基本原则

在落实VTE防治过程中，需要遵循以下原则：①规范化。VTE防治策略的落实需要患者、医师、护理人员共同参与，并贯彻于整个妊娠和产褥期。因此，需要遵循规范化原则，在参考VTE相关指南或共识的基础上，因地制宜，结合医院的具体情况，制订可实施的流程、规范。须将规范和流程融入日常工作，责任到人，方能实现有效防治。②多学科联合诊治。VTE紧急事件抢救可能需要产科、麻醉科、血管外科、呼吸与重症医学科、护理部等多学科、多部门联动。规范化和及时的转诊、转院制度亦是抢救成功的关键。③加强防范意识和文化建设。随着多种诊断技术和方法的普及，VTE的确诊率有望提高。但是，孕产妇、医护人员、医院管理人员等对VTE防范意识的提高，亦需要文化建设和专业教育为基础。

3 VTE防治的4个环节

3.1 准备环节 针对每一家医疗单位，做好VTE预防和救治准备的倡导工作。倡导内容包括须具备VTE防治相关的设备、检查项目和必要的药物，制订相关的管理制度、流程、规范，以及定期组织医护人员进行培训和急救模拟演练等。

3.2 预防环节 针对每一名孕产妇，做好健康宣传教育工作，倡导健康生活。开展VTE风险评估，及时发现高危人群，并采取个体化的预防策略。

3.3 诊治环节 针对每一例可疑的VTE孕产妇，做好VTE症状识别、监测工作，及时筛查和诊断。针对VTE孕产妇第一时间给予抗凝治疗，并及时启动多学科联合诊治。

3.4 质控环节 建立病例讨论和报告制度，完善质量控制和持续改进制度。通过VTE病例讨论，发现存在的问题，完善优化处理流程，达到质量持续改进的目的；监督结构-过程-结果指标，进行质量评价，以保障VTE防治体系正常运转。

4 VTE防治的4个层面

4.1 孕产妇 针对所有孕产妇进行健康宣教，了解VTE防治的重要性，提高依从性；了解自身的风险级别，并采取恰当的预防策略；了解VTE的早期临床症状，一旦出现相关可疑临床症状时能够及时就诊，以期实现早期诊断。

4.2 医护人员 对所有孕产妇进行风险评估；针对不同的风险级别采用个体化的预防策略，并加强健康宣传教育；针对可疑的VTE患者，及时筛查诊断；针对VTE疑似和确诊患者，若无禁忌证，应尽早开始抗凝治疗，并及时启动多学科联合诊治；针对危重患者，应及时转诊至孕产妇抢救中心救治。

4.3 医疗机构 以产科安全办公室为管理的中心部门，有效利用医院资源；每一个接生点均须具备VTE的预防和诊治条件，包括必要的检查设备和药物；建立科室之间的协调机制，组建多学科的救治团队，采用定期培训、模拟演练的方式提高团队救治能力；建立VTE防治的质量控制体系，形成产科安全文化，以期推进医疗质量的持续改进；完善绩效考评和激励机制。

4.4 政策保障 相关行政机构制订VTE防治的政策规范，并定期组织检查，形成反馈。

5 VTE防治的落实

5.1 全范围覆盖 孕产妇是VTE发生的高危人群，所有孕产妇均须进行VTE风险评估，更须重点关注高危孕产妇及其随访情况。

5.2 全流程监测 从妊娠早期的产科建卡登记管理开始，在妊娠期不同阶段进行风险监测，并以围产期和分娩后为重点阶段，对高危孕产妇的监测可持续至其产后6个月。

5.3 全方位实施 ①防治结合原则。针对每一名孕妇做好预防，针对每一例发生VTE的产妇做好早识别、早诊断、早治疗；②综合防治策略。基于以患者为中心的全新医患关系，采用物理防护与药物治疗相结合的预防策略，具体方法包括健康教育、健康促进、物理防护、药物预防等。

5.4 强调科学性 本共识基于目前现有的循证学依据，并结合国内外的指南与规范而制订。

5.5 强调可行性 因地制宜，全面落实VTE的预防策略。需综合考虑以下因素：设备、药品、人员和组织架构、可行的流程和规范，并融入日常的业务流程，作为重要的产科临床工作。

5.6 强调可核查性 建立全方位的质量指标并切实可查，采用结构-过程-结果的考评方法进行质量控制。

5.7 鼓励信息化 在现有的信息化建设的基础上，采用临床路径的方法针对关键节点制订表单，应用计算机辅助诊疗技术等信息化手段，建立标准化、信息化的管理模式。

6 总 结

综上所述，指导性的VTE防治原则，科学的VTE防治管理模式，有效的VTE防治策略，以及合理的VTE防治监管体系，是孕产妇生命安全的重要保障。同时，在本共识结尾附上确诊或疑似VTE病例登记表(附件1)，产科VTE病例个案评估表(附件2)，产科VTE综合防治的质量控制指标(附件3)，以供各位同道参考。

产科VTE综合防治的质量控制指标

产科VTE病例个案评估表

确诊或疑似VTE病例登记表

附件1

附件2

附件3

执笔专家及其单位李笑天(复旦大学附属妇产科医院产科)，狄文(上海交通大学医学院附属仁济医院妇产科)，陶敏芳(上海交通大学附属第六人民医院妇产科)，程蔚蔚(上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院产科)，应豪(同济大学附属上海市第一妇婴保健院产科)，古航(海军军医大学第一附属医院妇产科)，沈策(上海交通大学附属第六人民医院呼吸内科)，符伟国(复旦大学附属中山医院血管外科)，史振宇(复旦大学附属中山医院血管外科)，潘曙明(上海交通大学医学院附属新华医院急诊医学科)，顾蔚蓉(复旦大学附属妇产科医院产科)，徐先明(上海交通大学附属第一人民医院产科)，黄亚绢(上海交通大学附属第六人民医院妇产科)，周琼洁(复旦大学附属妇产科医院产科)，瞿洪平(上海交通大学医学院附属瑞金医院重症医学科)，林兆奋(海军军医大学第二附属医院急救科)。

志谢感谢中日友好医院呼吸中心呼吸与危重症医学科翟振国教授对本共识提供的帮助！