张耀，曾凌，孟庆鑫，屈建华*，马兴

(1.新疆生产建设兵团第六师医院骨科中心，新疆 五家渠 831300；2.西安医科大学第一附属医院骨科，陕西 西安 710000)

膝关节骨关节炎是患者骨科门诊就诊主要病因之一，针对年龄较小、单纯内侧间室病退变患者，可行胫骨高位截骨术(high tibial osteotomy，HTO)作保膝治疗，主要通过矫正下肢负重力线，从而减轻内侧腔室的负荷，延缓骨关节炎的进展。1958年Jackson首先提出HTO治疗膝关节骨关节炎，1963年Conventry[1]提出胫骨结节以上水平截骨即胫骨高位截骨，并得以发展推广。国外学者Spahn等[2]研究发现，下肢力量线矫正后膝关节内侧磨损的关节软骨甚至可以部分恢复。2018年1月至2019年4月新疆生产建设兵团第六师医院骨科联合西安医科大学第一附属医院骨科对39例早期膝关节骨关节炎患者采用HTO、可吸收仿生(张氏)垫片植入、腓骨近端截骨术治疗，术后疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)男性患者年龄≤65岁，女性患者年龄≤60岁；(2)膝关节活动度正常(至少屈膝>100°)、膝内翻畸形<15°；(3)无屈曲畸形、仅限于内侧间室骨关节炎、负重位内侧间室高度>2 mm，外侧软骨和半月板功能正常，胫骨近端内侧角(medial proximal tibial angle，MPTA)<85°，韧带存在，无关节不稳。排除标准：(1)男性年龄>65岁，女性年龄>60岁；(2)类风湿性、强直性脊柱炎等自身免疫性疾病引起的膝关节破坏；(3)屈伸活动范围<90°；(4)屈曲挛缩畸形>15°；(5)韧带损伤合并膝关节不稳；(6)外侧间室及髌股关节中重度骨关节炎；(7)严重的内翻畸形合并股骨侧关节外畸形。

共纳入患者39例(39膝)，男8例，女31例，年龄50～63岁，平均(56.79±1.27)岁。由同一术者行HTO结合腓骨近端截骨术。

1.2 手术方法 所有病例均进行术前下肢力线、截骨角度测量设计，下肢力线通过膝关节中点。国内学者黄野等[3]认为对于年轻患者，内侧软骨条件好，截骨以矫正畸形为主。截骨手术前均行关节镜检查，证实病例符合纳入标准。对于关节半月板存在损伤的病例，进行半月板修整手术。关节镜检查后，在腓骨头下方约8 cm处做纵行切口，逐层显露至腓骨截骨部位，截断并去除约2 cm腓骨，手术中避免过度牵拉损伤腓总神经；作胫骨近端内侧皮肤纵行切口，长约6～8 cm，显露截骨部位鹅足止点近端。距离平台约3～4 cm指向腓骨头上缘使用特制的多枚克氏针水平导向器打入数枚2.5 mm克氏针，克氏针形成平面应同胫骨平台后倾角一致。沿克氏针形成的平面进行截骨，可使用骨刀或电动摆锯截骨。外侧保留约1 cm左右的骨性合页，使用撑开器缓慢撑开，撑开时应缓慢保证外侧的骨性合页完整。根据术前设计的截骨角度确定撑开间隙，术中透视下确认矫正后下肢力线。力线矫正满意后，植入合适厚度可吸收仿生垫片，通过Hernigou三角函数表估算截骨厚度；如术中外侧骨性合页撑开过程中断裂，可使用接骨板固定截骨部位，骨性合页完整患者术后使用下肢支具固定患肢即可。

1.3 术后处理 术后第1天开始股四头肌主动舒缩锻炼并嘱患者进行踝关节屈伸活动，术后第3天开始在膝关节支具保护下进行关节屈伸锻炼。术后4～6周采用膝关节支具保护固定，然后开始部分负重；术后8～12周视骨愈合情况逐渐增加负重，去除膝关节支具。术后3个月、6个月、1年随访，以后每半年进行随访，观察患者行走疼痛缓解情况，摄X线片观察下肢力线。

2 结 果

本研究39例患者均获得随访，随访时间8～16个月，平均(12.64±2.03)个月。其中1例患者切口出现延迟愈合，细菌培养阴性，通过换药切口愈合；2例患者术后8个月截骨面愈合，应属延迟愈合；2例患者因外侧合页部贯通，术中使用接骨板固定。膝关节HSS评分由术前的(57.72±3.89)分改善为术后的(85.59±7.29)分，差异具有统计学意义(t=-26.62，P=0.004)。

术后双下肢负重全长X线片复查评估，下肢力线恢复良好，患膝关节内侧间隙高度有明显增大，膝关节内翻角度得以大部矫正，HKA接近健康人均值(177.00±1.50)°[4]。手术前后膝关节内侧间隙高度、HKA、MPTA比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。截骨部位平均骨愈合时间为(4.77±1.20)个月，膝内翻平均矫正角度为(12.64±2.02)°。

表1 手术前后影像学评价指标比较

典型病例为一57岁男性患者，因“膝关节内侧疼痛2年”入院。术前查体膝内翻约11°、MPTA为77°、内侧间隙变窄约3.7 mm。行HTO结合腓骨近端截骨术。术后3个月内翻矫正角度约8°，MPTA为87°，内侧间隙高度增加约3 mm。手术前后影像学资料见图1～3。

图1 术前全下肢X线片示膝内翻约11°，MPTA为77°，内侧间隙变窄 图2 术前全下肢X线片上设计需矫正的角度 图3 术后3个月全下肢X线片示见内翻畸形已矫正

3 讨 论

3.1 楔形截骨面是否植骨以及使用何种植骨材料 由于HTO的截骨面处于胫骨近端，此处属于长骨干骺端，全部都是松质骨，血供丰富故截骨面容易愈合，国外Zorzi等[5]研究发现是否植骨不影响术后截骨面的愈合，并认为术中不植骨还可以避免与植骨相关的延迟愈合、软组织感染和排斥反应等问题。Omer等[6]认为截骨间隙小于10 mm时不需植骨，只需内固定。但国内外大部分研究者认为在内侧楔形截骨面撑开后，在截骨面之间形成骨缺损区，骨缺损体积同撑开间隙成正比，体积越大截骨面不愈合的可能性也同时增大，所以如果内侧截骨间隙撑开大于10 mm时，应该进行植骨，以保证截骨面的愈合，减小内翻矫正角度的丢失。植骨类型多种多样，可以使用同种异体骨植骨，也可以使用自体髂骨作为植骨材料，近年来又出现各种人工骨替代植入物作为植骨材料。国内刘培来等[7]认为矫正内翻畸形过大(超过12°)、或者撑开距离过大(超过14 mm)时需要植骨；Koshino等[8]研究了21例使用羟基磷灰石作为骨移植替代物的开放式胫骨内侧高位截骨治疗的膝关节骨关节炎，取得良好效果。Woon-Hwa等[9]对比研究了截骨面使用自体髂骨和人工骨替代物的平均愈合时间，结论是自体髂骨平均愈合时间明显小于人工骨。Omer等[6]通过研究发现使用自体骨和人工骨植骨不愈合发生率分别是0.5%和1.1%，并提出慎用人工骨作为植骨材料；但自体髂骨植骨存在不能随意选择植骨厚度，而各种人工楔形植骨垫片则提供各种大小型号以供选择，可以使矫正内翻角度更精确。

在我们研究中，植骨材料均使用可吸收仿生垫片(主要由I型胶原蛋白和羟基磷灰石组成)具有生物相容性和骨传导能力，可完全降解吸收、吸收与成骨速率相匹配，并具有良好的强度；除有2例延迟愈合外未出现排斥反应和感染。

3.2 是否使用接骨板固定 目前国内外学者大部分均主张使用内侧解剖锁定钢板内固定截骨面，主要理由有以下两个方面：(1)使用接骨板固定可获得初期稳定，有利于患者早期进行功能锻炼。(2)使用接骨板固定可有效避免矫正内翻角度的丢失。国内常红星等[10]在研究中常规使用锁定钢板进行截骨部位固定，取得良好疗效。郑占乐等[11]学者则认为只要外侧合页部完整不需内固定，只需要支具外固定。国外学者也认为内侧楔形截骨面为取得初期稳定和防止截骨角度丢失则必须使用接骨板固定。但是因胫骨近端软组织薄弱内侧接骨板常常造成患者不适感，国外Rene等[12]学者针对这方面问题已经开始研究使用髓内固定取代钢板的实验室研究，得出结论髓内针完全可以替代钢板作为内植物并且更加稳定。

本研究结果显示，39例手术仅有2例患者因外侧合页部位贯通造成不稳，使用锁定接骨板固定，其余37例截骨部位均未使用接骨板固定而用膝关节支具外固定取得良好疗效，并且有利于患者术后屈伸膝关节功能锻炼；所以我们认为HTO是否使用接骨板固定主要取决于截骨时外侧预留“合页”部位是否骨折，如果外侧骨性“合页”完整，使用膝关节支具外固定同样可以获得初期稳定，随访结果显示膝内翻矫正角度未见有明显丢失而影响术后疗效者，然而本研究缺乏长期随访效果评价，这方面经验有待进一步观察。

3.3 是否同时进行腓骨高位截骨 是否在进行HTO同时进行腓骨高位截骨目前也存在争议。腓骨高位截骨治疗膝关节骨关节炎最初是由Starr于1945年的临床研究发现，腓骨截骨后患者的膝关节疼痛症状可以明显减轻，甚至消失，主要针对X线检查显示膝关节内侧间隙变窄、负重位X线片测量下肢力线存在膝关节内翻畸形的患者，可以用腓骨高位截骨治疗[13]。目前仍有国内外学者[14-16]针对早期膝关节内侧间室疼痛患者进行只进行腓骨上端截骨术取得良好疗效。通过单纯腓骨截骨可以改变胫骨平台的受力情况，从何减轻胫骨平台内侧负荷，缓解疼痛，延缓膝关节骨关节炎进展，但无法矫正下肢力线，目前尚无询证医学证实以及临床长期随访结果支持。现在针对早期单纯内侧间室骨关节炎患者HTO仍是主要术式，早期无论做外侧闭合HTO还是开放内侧胫骨高位截骨都不做腓骨高位截骨，郑占乐等[11]认为HTO结合腓骨高位截骨术和常规HTO比较优点在于：手术无需接骨板固定；胫骨近端为不完全截骨，植入垫片后不影响下肢负重，可早期下地功能锻炼；手术为微创手术，切口小，出血少，并发症发生率低。本研究统一先做腓骨高位截骨，然后再做胫骨高位截骨，疗效显著。

通过研究结果可以得出结论胫骨高位截骨、可吸收仿生垫片植入、腓骨近端截骨手术治疗早期合并内翻畸形的骨关节炎，矫正了下肢力线，恢复了膝关节的功能，获得了满意疗效。此项手术技术具有相对简单、手术费用较低、术后膝关节运动不受限等优点。我们的研究随访时间较短，存在一定的局限性，还需要通过长期的随访研究来证实。