邓富元，刘俊才，粟智远，敖彧农，周鹏，李忠

(西南医科大学附属医院骨与关节外科，四川 泸州 646000)

膝外翻畸形会导致膝关节外侧间室的负荷增加，加速骨关节炎的进展。股骨远端内侧闭合截骨术可以在膝骨关节炎早期调整下肢力线，矫正膝关节外翻畸形，可有效减缓膝关节疼痛[1-2]，保护膝关节，避免或延缓骨关节炎的进展，进而减少行全膝关节置换术的可能[3]。随着骨关节炎进展，半月板的损伤会进一步加重，反之亦然[4]。同时相关文献报道[1]外侧半月板切除后会导致膝关节的外翻畸形，这可能导致膝关节发生进行性膝外翻和快速膝关节退行性改变[5]。因此对于膝外翻畸形伴有外侧半月板损伤的患者，如果单纯行外侧半月板切除术，会进一步加大膝外翻畸形，外侧间室的所受应力增加，进而导致关节软骨的磨损，加速骨关节炎进程。对于伴有外侧半月板损伤的膝外翻畸形的患者，采用股骨远端截骨联合关节镜手术，不仅可以调整下肢力线，减轻患者症状，同时可处理关节内伴发病变，如半月板损伤、游离体、软骨损伤等，延缓甚至避免骨关节炎进展。本研究回顾并总结了股骨远端截骨联合关节镜治疗伴外侧半月板损伤的膝外翻畸形的临床疗效，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究纳入2017年1月至2018年12月间由同一术者施行股骨远端截骨联合关节镜治疗伴外侧半月板损伤的膝外翻畸形的21例患者。纳入标准：(1)下肢膝外翻力线不良(5°<膝外翻<15°)，且畸形来源于股骨外翻(股骨远端外侧角<87°)；(2)膝关节屈伸活动范围>90°，屈曲畸形<10°；(3)膝关节骨关节炎按照Kellgren分级标准≤Ⅲ级；(4)MRI显示外侧半月板损伤，内侧半月板完好。排除标准：(1)外侧半月板切除术后的患者，内侧半月板损伤的患者；(2)内侧间室软骨损伤按照Outerbridge分级标准达Ⅲ级、Ⅳ级；(3)晚期骨关节炎或者类风湿性关节炎；(4)屈曲挛缩>10°。

本研究纳入患者共21例21膝，其中男11例，女10例；年龄45～67岁，平均年龄(51.6±5.0)岁。术前拍摄双膝关节负重位正侧位X线片、双下肢全长X线片及MRI，测量股胫角术前162.60°～169.50°，平均(166.92±2.01)°；远端股骨外侧角术前81.20°～84.50°，平均(83.40±1.05)°。术前MRI皆显示外侧半月板Ⅲ度损伤，膝关节骨关节炎Kellgren-Lawrence分级，Ⅰ级7例，Ⅱ级10例，Ⅲ级4例。

1.2 术前设计 术前采用Miniaci[6]法进行术前截骨设计，确定术中矫正角度、目标力线及截骨骨块宽度。首先通过踝关节中心及胫骨平台中心标记预期下肢负重线。截骨铰链点的位置选于股骨外侧髁上，距外侧皮质0.5～1.0 cm处。连接铰链点和股骨头中心，并以铰链点为圆心，距股骨头中心长度为半径做圆，与预期下肢负重线相交，交点处即为矫形后的股骨头中心，夹角α为需矫正的角度(见图1，黑色箭头所示)。以铰链点为顶点向股骨远端内侧做等腰三角形，该顶角度数为需矫正度数，此三角形即为术中应截去的骨块[7](见图1，红色箭头所示)。

图1 全长X线片上测量矫正度数及截骨示意

1.3 手术方法 麻醉生效后，患者取平卧位，患肢大腿根部扎气囊止血带，常规消毒铺无菌巾。驱血后，气囊止血带充气止血。建立右膝前外、前内入口；插入关节镜，探查关节腔，对撕裂的外侧半月板进行修整或者缝合后，撤除所有关节镜检器械，吸尽关节腔灌注液，缝合各入口。

内侧闭合楔形截骨取股骨远端内侧直切口，经股内侧肌和大收肌之间的间隙，直达股骨远端内侧骨面。于股骨内侧干骺端向股骨外侧髁上斜形打入2根克氏针作为远端导针。根据术前测量截骨角度，再打入2根近端导针，远、近导针交汇于股骨外侧髁上缘皮质内侧0.5～1.0 cm处，此处即为截骨铰链点，远近导针之间为截骨块。透视下导针位置满意，用摆锯分别沿远近导针横行截断股骨后3/4，保留外侧骨皮质铰链。用薄锯片于股骨前1/4处纵形截骨，冠状面的纵形截骨面与横形截骨面成角90°～110°，沿前方骨面向上，走行2～5 cm后截出前方骨皮质。移除楔形截骨块，于下肢外侧缓慢施压闭合骨面，若外侧铰链的骨质过于坚硬，为防止骨折发生，可用克氏针钻孔增加韧性。用克氏针临时固定TomoFix钢板，屈伸膝关节可见髌骨轨迹良好，配合下肢全长力线杆，透视下肢力线满意。拧入剩余锁定螺钉，注意远端螺钉不可穿透对侧皮质，且不可进入髁间窝[7-8]。术中拍照可见固定确切，再次确定屈伸活动良好。术中屈伸膝关节观察截骨端的稳定性，冲洗后放置引流管并严密缝合伤口。

1.4 术后随访 术后第1天复查双下肢负重位全长力线片，评估术后力线、截骨及钢板固定情况，术后4～6周复查X线片，评估截骨愈合、膝关节肿胀、疼痛等情况。术后3、6、12个月随访，记录患者影像学资料、术后股骨角、股胫角，评估相关术后并发症，行美国特种外科医院(the hospital special surgery，HSS)评分、疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)。

2 结 果

术中见体部斜形撕裂10例，体部分层撕裂5例，后角斜形撕裂6例。术中18例患者行切除手术，3例予以缝合。关节镜下软骨分级，Ⅰ度9例，Ⅱ度7例，Ⅲ度5例。所有患者皆获随访，随访时间9～23个月，平均(15.5±4.3)个月。所有伤口均I期愈合，未出现伤口感染、下肢深静脉血栓、骨不愈合或者延迟愈合。胫股角(femorotibial angle，FTA)术前162.60°～169.50°，平均(166.92±2.01)°；末次随访174.70°～182.30°，平均(176.19±1.73)°；平均改善(9.26±2.38)°。股骨远端机械轴外侧角(mechanical lateral distal femoral angle，mLDFA)术前81.20°～84.50°，平均(83.40±1.05)°；末次随访87.00°～92.30°，平均(88.92±1.36)°；平均改善(5.52±1.77)°。手术前后aFTA、mLDFA比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。HSS评分术前平均(66.38±5.84)分，末次随访平均(90.33±3.78)分，末次随访时较术前明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)。VAS评分术前(6.23±1.09)分，末次随访平均(1.66±0.85)分，末次随访较术前明显提高，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1 术前及末次随访mLDFA、FTA、VAS评分、HSS评分比较

典型病例为一49岁女性患者，因“右膝关节疼痛2年”入院。入院后诊断：(1)右膝外翻畸形；(2)骨关节炎；(3)右膝外侧半月板损伤。在全麻下行股骨髁上内侧闭合楔形截骨术。手术前后影像学资料见图2～9。

3 讨 论

膝外翻畸形会增加膝关节外侧负荷，加速骨关节炎的进展，股骨远端截骨术是改善外侧间室疾病合并外翻畸形患者疼痛和功能的极好选择[9-12，14]。股骨远端截骨术分为两种术式，外侧开放截骨术及内侧闭合截骨术[12]。Voleti等[13]对13例患者进行股骨远端截骨术，6例行内侧闭合楔截骨术，7例行外侧开放楔形截骨术，通过随访结果显示所有患者均能在11个月内成功恢复运动。Sternheim等[14]等回顾性分析45例股骨远端内翻截骨术患者，平均随访13.3年的生存和功能结果发现10年、15年和20年的生存率分别为90%、79%和21.5%。Wang等[15]对30例(30膝)患者行股骨远端内翻截骨术的10年生存率为87%。相比开放截骨，我们的首选是内侧闭合楔形技术，因为手术技术相对容易，无需植骨，截骨面的对合可以保证可靠的骨性愈合，更加稳定，与内固定相关的并发症发生也较少[9，5]。

图2 术前双下肢负重位全长X线片示右膝外翻畸形 图3 术前模拟截骨示关节面无倾斜，下肢力线得到矫正 图4 术后负重位全长X线片示右下肢外翻畸形得到矫正

图5 术后膝关节侧位X线片示钢板位置良好 图6 术前MRI矢状位T1WI示外侧半月板损伤 图7 术前MRI冠状位T1WI示外侧半月板损伤

图8 术中关节镜下示外侧半月板损伤 图9 术中关节镜下外侧半月板修整

骨关节炎通常会导致半月板的退行性改变，甚至是损伤，这会加重膝关节的疼痛。如果单纯行半月板切除，短期疗效显著，但长期可能导致膝骨关节炎的发展[16]。Allen等[17]发现，患有下肢力线异常的老年患者在半月板切除术后10至22年容易发展为退行性关节炎。有相关报道关节镜下外侧盘状半月板切除后，下肢力线发生明显改变，对于膝内翻患者，下肢内翻程度有一定程度的矫正；对于力线正常的患者，会有外翻倾向的改变；而对于本身合并膝外翻的患者，膝外翻会进一步加重[18-19]。膝关节外翻可导致外侧间室负荷过重，导致软骨和半月板损伤，膝关节畸形进一步恶化，形成恶性循环[20]。因此对于膝外翻畸形的患者，除了通过截骨术矫正下肢力线畸形，平衡内外侧间室负荷以外，均要联合关节镜手术进行关节腔探查清理，可同时处理损伤的半月板或者关节内其他损伤。

良好的术前计划、术中的精确矫正及手术的康复锻炼是术后疗效的重要保证。进行术前设计首先拍摄良好的下肢全长X线片，这是术前设计的基础。术中需要通过C型臂透视力线杆确定力线位置，通过股骨内侧TomoFix钢板可完美贴合骨面，固定更加牢固。术后第1天拔除除引流管，即开始进行股四头肌等长收缩训练。术后第3天可拄拐下地部分负重行走，继续行股四头肌等长练习及CPM机辅助膝关节被动屈伸练习，并指导患者膝关节主动屈伸练习。根据康复情况逐渐增加负重，3个月以后去拐完全负重。术后所有伤口均Ⅰ期愈合，未出现伤口感染、下肢深静脉血栓、骨不愈合或者延迟愈合。术后随访患者膝关节屈伸活动度正常，未见膝关节僵硬、膝关节积液、疼痛加重等，可进行羽毛球、长时间快走等低强度体育活动。

本研究的不足是：(1)回顾性研究，样本量较小，随访时间较短，缺乏长期随访明确术后患者最终疗效；(2)没有对照组。但作者认为采用股骨远端截骨联合关节镜治疗伴外侧半月板损伤的膝外翻畸形，可矫正膝外翻畸形，同时处理外侧半月板损伤。总之，我们通过回顾21例行股骨远端内侧闭合楔形截骨术的膝外翻患者，通过术前及末次随访的HSS及VAS评分比较，患者的疼痛较术前明显好转，早期疗效显著，但更为长期的疗效还需进一步的随访。