李 星，高 群，林 谦，董 菲，龙 佳，崔晓云

心力衰竭是各种心脏结构和(或)功能性疾病导致心室充盈和(或)射血功能障碍，从而引起一系列复杂变化的临床综合征，是多种心血管疾病发展的终末阶段，也是导致心脏疾病病人死亡的主要原因[1]。《中国心血管病报告2018》[2]指出，我国心血管病现患人数约2.9亿人，其中心力衰竭病人约450万人，且心力衰竭发病率呈逐年上升趋势。目前，现代医学主要通过去除诱因、减轻心脏负荷、改善心功能、抑制心室重构等进行治疗，但利尿剂等药物极易产生用药抵抗[3]。中医药通过发挥辨证论治的独特优势，在减轻病人症状、提高生存质量、改善心功能、降低再住院率等方面发挥了巨大优势，已广泛应用于临床[4]。 因此，本研究对近3年中医药治疗心力衰竭的临床文献进行研究，运用中医传承辅助系统(V2.5)总结其用药规律。

1 资料与方法

1.1 研究文献来源 采用计算机检索与人工检索相结合的方法，以主题词“心衰OR心力衰竭”AND主题词 “中医OR中医药OR中西医结合”为检索式，从中国期刊全文数据库(CNKI)中检索出2017年1月—2020年1月近3年的临床文献，并进行分析。

1.2 纳入标准 ①中医药治疗心力衰竭的临床研究；②样本量≥30例；③有明确的中医证型或证候描述；④方剂有明确的药物组成；⑤文献中剂型为汤剂、颗粒剂；⑥治疗后治疗组N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)或脑钠肽(BNP)、心功能指标、中医证候积分等较对照组有明显改善，且差异有统计学意义。

1.3 排除标准 ①资料来源不明，纳入与排除标准不明确者；②同一个研究发表多篇文献的，按一篇文献纳入。

1.4 中药规范 中药的名称、功效、性味、归经参考《中药学》及《中华人民共和国药典》为标准进行规范，如淫羊藿、仙灵脾统一为淫羊藿，三七、三七粉统一为三七。

1.5 质量控制 所有文献均由两名研究人员对关键词进行检索， 通过阅读题目对文献进行初步筛选，然后对初选的文献进行全文阅读， 按照纳入和排除标准进行第2次筛选。所有排除的文献均由研究人员讨论决定。

1.6 数据挖掘 应用中医传承辅助平台软件(V2.5)，采用双人录入形式建立数据库，选择软件中的“数据分析”模块的“中药方剂分析”模块，对所录入的方剂中药出现频次、组方规律等进行统计分析。

2 结 果

2.1 药物频次分析 共筛选出327篇符合标准的文献，涉及179味中药。对其进行频数统计，其中使用频次在20次以上的药物共38味；前10位依次为茯苓、黄芪、丹参、桂枝、附子、葶苈子、白术、人参、炙甘草、川芎。详见表1。

表1 心力衰竭用药频次统计表 单位：次

2.2 药物性味分析 对临床治疗心力衰竭药物进行性味分析，药性方面，排在前3位的分别为温(43.65%)、寒(28.47%)、平(20.45%)；药味方面，排在前3位的为甘(40.51%)、苦(27.41%)、辛(25.17%)。详见图1、图2。

图1 药性所占比重统计图

图2 药味所占比重统计图

2.3 药物归经分析 中药治疗心力衰竭归经方面，排在前5位的是脾、心、肺、肝、肾。详见图3。

图3 心力衰竭用药归经统计图

2.4 基于关联规则的药物组合分析 基于关联规则， 设置支持度个数为65(支持度为20%，即两种药物同时出现的概率为20%)， 共得到28个药物组合，并按照出现频次由高至低进行排序。5种常用的药物组合模式为黄芪-茯苓、丹参-黄芪、白术-茯苓、丹参-茯苓、茯苓-附子、可见以补气-利水，活血-利水，温阳-利水，补气-活血，温阳-活血，补气-温阳功效见著。详见表2。

表2 心力衰竭用药组合结果

2.5 药物关联规则分析 应用关联规则挖掘方法，将置信度设置为0.8，并对上述药物进行关联规则分析，共得到4个关联规则。其中置信度最高的为白术，附子→茯苓组合，置信度为0.917 8，即当白术、附子配伍出现时，茯苓出现的概率约为91.78%。详见表3。当支持度个数为65、置信度为0.8时，基于关联规则得到的药物网络展示图见图4。

表3 心力衰竭药物关联规则分析结果

图4 药物关联规则网络展示图

3 讨 论

心力衰竭是多种心脏疾病发展的终末阶段，属中医学“心痹”“喘证”“水肿”等范畴。历代医家对其病因病机的认识在不断深入。陈可冀院士认为心力衰竭属本虚标实之证， 病机可用“虚”“瘀”“水”来概括，因而益气、活血、利水为其治疗大法[3]。心病日久，导致心气亏虚，气虚则推动无力，血脉瘀阻，临床表现为胸闷气短、乏力、心悸、呼吸困难、面舌紫暗等。“水病累血，血病累气”“水与血相互倚伏”，气、血、水三者之间互为因果，气虚血瘀日久则水饮内生。水饮犯胃表现为腹胀、纳差；上凌心肺表现为心悸，喘息不得卧，咳白色泡沫痰；水饮泛溢肌肤表现为水肿。

本研究通过对近3年中医药治疗心力衰竭的临床文献进行数据挖掘，发现治疗心力衰竭的常用药物较为集中，多以利水渗湿药为主。使用较高频次的利水渗湿药有茯苓、葶苈子、泽泻、猪苓等，因水停为标，急则治其标，通过利水使水湿得以去除，喘憋、水肿等症状得以缓解，这与西医学治疗中通过利尿减少水钠潴留、减轻心脏容量负荷机制较为一致。现代药理研究发现茯苓皮具有利尿作用，其机制可能为茯苓皮可以增加钠离子的排出， 减少钾离子的排出[5]。葶苈子利尿机制可能是通过抑制肾小管对Na+、Cl-和水的重吸收，促进Na+、Cl-和水的排泄[6]。除利水渗湿药以外，补气药、活血化瘀药也被大量应用。补气药有黄芪、白术、人参、炙甘草、党参、太子参等，“百病生于气也”提示心气虚是心力衰竭发病的基础，重视发挥补气药的重要作用，通过补气，改善病人的胸闷气短、乏力、心悸等不适症状。高群等[7]研究发现，黄芪注射液可减少心力衰竭小鼠心肌细胞钙瞬变回落时间从而发挥抗慢性心力衰竭的作用。党参提取物能够提高左心室内压升降最大速率，延缓慢性心力衰竭的进程[8]。活血化瘀药有丹参、川芎、桃仁、红花、赤芍等，“气为血之帅”，气虚则血行不畅，血脉瘀阻，血瘀为心力衰竭发病的中心环节，因而在补气的同时，活血化瘀也同样重要，通过活血使瘀血消散，面舌紫暗得以改善。研究发现丹参川芎嗪注射液可以使慢性心力衰竭病人的心功能得到改善，血浆脑钠肽水平降低[9]。丹参对心力衰竭模型大鼠的心肌损伤有较好保护作用， 促进沉默信息调节因子1(SIRT1)和基质细胞衍生因子-1(SDF-1)及其CXCR4基因表达， 增强内源性抗氧化系统功能可能是其作用机制之一[10]。气虚血瘀为其本，益气活血以治其本，这与现代医学中的改善心功能、提高运动耐量、逆转心室重构等治疗有相似之处。与此同时，佐以温阳药，如附子、肉桂、干姜等，“阳虚为气虚之渐”，气虚日久必然损伤阳气，阳气失于温煦，水饮不化，应用温阳药，温阳以缓解畏寒、水肿等症状。 研究发现附子与干姜配伍能够调控急性心力衰竭大鼠部分神经激素的释放， 从而延缓心力衰竭的发展[11-12]。

性味方面，本研究发现心力衰竭中医用药四气方面，以温、寒、平性居多；其中温性药占43.65%，由此可见，温性药在心力衰竭治疗中被广泛应用。一方面，“病痰饮者，当以温药和之”，温性药不仅可以温里散寒，还可温阳利水；另一方面，治疗心力衰竭多从气虚血瘀出发，而补气药、活血化瘀药大多性温。五味方面，多以甘、苦、辛为主，甘能补、苦能燥、辛能行，这与心力衰竭本虚标实、气虚血瘀水停的基本病机一致；归经方面，心力衰竭用药归经以脾、心、肺、肝、肾经为主。这也是对“五脏皆可致心衰，非独心也”的佐证。而五脏之中，最主要归脾经。一方面，脾脏和心力衰竭气虚血瘀水停的病机有密切联系。首先，脾为后天之本，气血化生之源，脾胃所化生的水谷之精气为宗气的重要组成部分，脾虚则宗气乏源，心气不足，以致气虚血瘀。其次，脾主运化、主升清，脾虚则无力运化，水湿内停。另一方面，黄芪、白术、人参等补气药大多归脾经。因而在心力衰竭治疗中，重视发挥健脾的重要作用，健脾不仅能调理气血，还能运化水湿，使气血调畅、水湿消散。药物组合方面，通过分析发现，补气药、活血药、利水药、温阳药之间的相互配伍使用为常用的药物组合模式，而补气药、活血药、温阳药多与利水药协同以发挥利水作用。黄芪-茯苓、丹参-黄芪、白术-茯苓、丹参-茯苓、茯苓-附子为使用频次较高的药物组合模式。茯苓为最常用的利水渗湿药，味甘淡，归心、脾、肾经，具有利水渗湿、健脾宁心等作用。现代药理学研究发现茯苓中含有的P-茯苓聚糖、茯苓酸等成分可以通过增加心肌收缩力、利尿、提高免疫功能等多种途径发挥治疗心力衰竭的作用[13]。应用关联规则挖掘方法，将置信度设置为0.8，对药物进行关联规则分析，置信度最高的为白术，附子→茯苓组合，置信度为0.917 8，即当白术、附子配伍出现时，茯苓出现的概率约为91.78%，依次类推，也可反映心力衰竭的用药配伍特点。药物关联规则网络图主要围绕黄芪、茯苓、丹参、附子、桂枝、白术等药物展开关联。主要为真武汤、五苓散等方的加减运用，这些经典方的应用体现了温阳益气利水在心力衰竭现代临床应用中仍发挥着重要作用。

本研究通过对中医药治疗心力衰竭的临床文献进行数据挖掘，从用药频次、四气、五味、归经、药物组合及关联规则分析心力衰竭的用药规律，总结出心力衰竭的主要病机为气虚血瘀水停，治疗多以补益正气、利水渗湿、活血化瘀为法，临床上多以补气药、利水药与活血化瘀药配伍使用。

本研究基于数据挖掘对心力衰竭的用药规律进行了分析，实现了中医临床经验的可视化，为心力衰竭的临床诊疗提供了更加可靠的数据支持。临床文献分析更能代表中药在临床中的应用规律，但其价值仍需临床进一步评判。