蒋泉秀，王婷婷，张悦，王卫星

(成都中医药大学附属医院，四川 成都)

0 引言

病毒性心肌炎(Viral myocarditis,VMC)是与病毒感染相关的心肌局限性或弥漫性的炎症病变，一部分患者可进展为扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy ,DCM)，引起心室扩大和心肌收缩功能降低，最终导致心力衰竭、室性和室上性心律失常、传导系统异常、血栓栓塞和猝死。本文报道了1 例病毒性心肌炎演变为扩张型心肌病的青年女性患者，通过此病例加深临床工作者对扩张型心肌病的认识。

1 临床资料

患者，女，32 岁，因“心累、气紧、乏力10+天，加重伴双下肢水肿1 周”于2019 年11 月29 日入住我院。患者20+天前有“感冒”病史。入院10+天前出现心累、气紧、乏力，1 周前患者上述症状加重，伴双下肢水肿，遂于“华西医院”完善心肌酶谱及心肌损伤标志物：CK-MB 3.87 ng/mL、Myo＜21.00mg/mL、cTnT 20.8 ng/L，余无明显异常；NT-proBNP 11358 ng/mL；心脏彩超：LV 56 mm、LA 33×39×50 mm、RV 27 mm、RA 46 mm、EF 17%，全心增大，三尖瓣反流(中度)，二尖瓣反流(轻度)，双室收缩功能测值明显减低。诊断为“扩张型心肌病，慢性心力衰竭”，予以纠正心衰等对症处理后，效果欠佳，为求进一步中西医结合治疗于我院就诊。入院见：心累，活动后加重，乏力，气紧，头晕头痛，偶有胸闷，阵发性呼吸困难，无胸痛，无黑矇、晕厥，双下肢轻度凹陷性水肿，近期体重增加3kg。患者12 年前曾患“病毒性心肌炎”，否认其他慢性病史及家族史。查体：T 36.5℃，P 85 次/分，R 20 次/分，BP 93/70mmHg，口唇发绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征(+)，双肺未闻及干湿啰音，心界扩大，各瓣膜区未闻及杂音。双下肢轻度凹陷性水肿。入院后完善24 小时动态心电图：窦性心律，总心搏118071 次，最高心率124 次/分(窦速)，最低心室率65 次/分，为窦性心律，室早，平均心率84 次/分：最长R-R 间期1.22 秒，为室早后代偿间期，房性早搏8 次，(多源性)室性早搏1281 次，有1239 次单发室早，21 次成对室早，二联律1 阵：可见干扰性房室分离，QRS 电轴右偏，ST 波：II、III、aVF、V4-V6 压低0.05-0.10mV：T 波：II、III、aVF、V3-V6 低平或倒置，心率变异性中度降低。初步考虑为病毒性心肌炎演变为扩张型心肌病，进一步引起心律失常、心力衰竭。治疗上予以营养心肌，活血化瘀，抗感染，强心，利尿、减轻心脏负荷，升压，抑制心肌重构，控制心室率等对症处理，此外，中药予芪苈强心胶囊及补中益气汤加减。出院前复查心脏彩超(2019-12-11)：LV：56mm，LA：26mm，RV：20mm，RA：25mm，EF：20%；左室明显增大，左室收缩功能测值明显减低。心肌声学造影：EF=15%；左心室增大、室壁变薄，左室壁运动明显减弱、左室收缩功能测值减低，左室壁微循环障碍。出院诊断：扩张型心肌病慢性心力衰竭射血分数降低型心功能III-IV 级，室性早搏。

随访：出院后继续口服醛固酮受体拮抗剂、β 受体阻滞剂、利尿剂、芪苈强心胶囊及中药等。(2019-12-16 四川省人民医院)心脏磁共振：心脏左右心室明显增大，左心室短轴横径约为6.6cm，心脏各房室未见反常运动，运动幅度明显降低。EF 值：24.4%，EDV：255.1mL；ESV：192.8mL；SV：62.3m1；C0：4.80mL。心肌变薄，室间隔舒张期厚约5-7mm，首过灌注未见异常，延迟增强扫描室间隔见线状壁间强化。二尖瓣收缩期见返流低信号束，达心房中部。三尖瓣似有轻度反流。心包少量积液，诊断意见：心脏上述改变，不除外继发性扩心病，伴二尖瓣中度返流，三尖瓣有返流，心包少量积液。患者自觉症状较前明显改善。

2 讨论

扩张型心肌病(DCM)是一种异质性心肌病，以心室扩大和心肌收缩功能降低为特征，临床表现为：心脏逐渐扩大、心室收缩功能降低、心力衰竭、室性和室上性心律失常、传导系统异常、血栓栓塞和猝死。分为遗传性和继发性。其发病低龄化，预后差[1]。病毒性心肌炎(VMC)是与病毒感染相关的心肌局限性或弥漫性的炎性病变，一部分患者可进展为扩张型心肌病。本例患者为青年女性，既往病毒性心肌炎病史，入院前有上呼吸道感染病史，心脏超声、心脏核磁共振检查提示为扩张型心肌病，因此考虑为由病毒性心肌炎引起的继发性扩张型心肌病，进一步引起心律失常、心力衰竭。DCM 的防治宗旨是阻止基础病因介导心肌损害，有效控制心衰和心律失常，预防猝死和栓塞，提高患者的生活质量及生存率。虽然目前扩张型心肌病的治疗手段和治疗技术的不断成熟，但当前依然以对症支持治疗为主。此患者目前已出现心衰、心律失常症状，治疗采用2018 年《中国扩张型心肌病诊断和治疗指南》推荐治疗方案，因患者血压偏低，未使用ACEI/ARB/ARNI，加用中药补中益气汤加减(方中重用黄芪及白附片)，症状得到明显改善。中医学所讲的“喘症”、“心悸”、“水肿”等均属于心衰症状，导致心衰的主要原因为心气虚，因此，笔者认为补益心气是治疗扩心病引起心衰的主要大法，因此选用补中益气汤加减。此例患者在控制心衰的基础上配合中医中药治疗后，心衰症状得到控制，生活质量得到提高。因此，在常规西药治疗基础上，联合中医中药治疗，对促进慢性心力衰竭患者的临床疗效和远期预后具有显著意义。

病毒性心肌炎演变为扩张型心肌病的机制尚未完全阐明，一般认为病毒感染、宿主免疫反应、细胞凋亡及遗传因素是决定VMC 向DCM 演变的重要因素[2]。病毒性心脏病的致病病毒有肠道病毒、流感病毒、巨细胞病毒、腺病毒等，其中柯萨奇病毒感染最常见[3-4]。自身免疫性心肌炎是病毒性心肌炎的第2 阶段，促使心肌纤维化、心室重构以及心肌收缩障碍等情况发生，进展为扩张型心肌病中[5]。细胞凋亡将引起心肌细胞病理损伤以及心肌细胞的丢失、减少，导致心肌重构，促使DCM 的进展。目前基因突变是VMC 以及DCM 的主要原因之一，亦是目前研究重点方向之一。其中TTN 基因发生突变是迄今为止DCM 最常见的遗传学病因[6]。治病求因，目前扩张型心肌病期望于在基因方向突破，并找到其治疗方案。

目前扩张型心肌病发病率上升，其发病机制尚未完全阐明，治疗在于早期诊断早期干预，适当加用中医药治疗，如麝香保心丸、芪苈强心胶囊、复方丹参滴丸、补中益气汤等，可改善患者预后[7]。期望研究者能在基因治疗方向有新进展，希望有更多研究者结合临床开展研究，提供更好的治疗方案，提高患者的生活质量。