张宏强，李桂霞，章彩凤，范文静，许 筠

1.甘肃中医药大学(兰州 730000)；2.兰州市第二人民医院(兰州 730046)；3.兰州市第一人民医院(兰州 730050)

许筠，甘肃省领军人才，甘肃省名中医，甘肃中医药大学硕士研究生导师，全国第二批老中医药专家刘宝厚学术经验继承人，从事中西医结合临床诊疗34年余，经验丰富，独具匠心，认为慢性肾脏病病机围绕“本虚湿瘀”衍生变幻，即病变以肺脾肾亏虚为主，早期肺肾气虚侧重，渐之脾肾亏虚，后期肺脾肾俱虚，全程见湿热缠绕，瘀血阻络。导师临床常用的黄芪与当归、女贞子与墨旱莲、泽兰与穿山龙、蝉蜕与僵蚕、水蛭与地龙、杜仲与牛膝等6对药对，现将临证窥得一二，一隅之见与之探讨。

1 常用药对

1.1 黄芪配当归，补气生血 黄芪，甘温，归肺、脾经，功能补气固表，托疮生肌。《本经逢原》记载黄芪：“性虽温补，而能通调血脉，流行经络，可无碍于壅滞也。”《神农本草经》言：“能补气，兼能升气，善治胸中大气下陷。”《医学衷中参西录》：“为补气之功最优，故推为补药之长，而名之曰耆也。”当归，辛甘温，入心、肝、脾经，功能补血活血，调经止痛。《医学启源》记载：“当归，气温味甘，能和血补血，尾破血，身和血。”《神农本草经》曰：“当归味甘温，主咳逆上气，温虐，寒热，洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金疮。”

二药合用，是补气生血的经典药对，即当归补血汤，出自《兰室秘藏》，其方中黄芪用量五倍于当归，本方证为阴血亏虚，以致阳气欲浮越散亡，黄芪以大补肺脾之气，配伍当归以养血和营，二味合之，阳生阴长，以资化源，使气旺血生。吾师认为此二者相配寓意有二：其一，使耗损的肺、脾、肾之气得到恢复，气行则血行，可推动血液正常运行；其二，瘀血去，新血生，肾络通，肾气复，推动血液运行。导师认为在慢性肾病中，早期多以肺脾气虚多见，中晚期多以脾肾亏虚多见，湿热、瘀血伴随始终，故黄芪配当归既能健脾益气，又能活血化瘀。现代研究证明当归补血汤可以增强骨髓造血功能[1]，增强心肌收缩力，降低心肌耗氧量，以防止或减轻心肌损伤[2]；抑制血小板的聚集，预防血栓的形成[3]；减少尿中蛋白含量，降低系膜细胞的增殖分化及缓解肾小管间质的损伤， 保护足细胞裂孔膜结构的完整性[4]。在临床中，用量根据患者病情缓急，黄芪30 ～120 g，当归15～60 g。

1.2 女贞子配墨旱莲，补肾益精 女贞子，甘、苦，凉，归肝肾经，《本草正》曰：“女贞子养阴气，平阴火，解烦热骨蒸，止虚汗，消渴，及淋浊，崩漏，便血，尿血，阴疮，痔漏疼痛。亦清肝火，可以明目止泪。”墨旱莲，甘、酸，寒，归肝肾经，《唐本草》言：“旱莲草主血痢，针灸疮发，洪血不可止者敬之。”《日华子本草》：“排脓，止血，通小肠，敷一切疮并蚕瘑。”

女贞子配旱莲草，由于夏至采收旱莲草，冬至采收女贞子，故名二至丸，出自《扶寿精方》，旱莲草味酸、女贞子味甘，酸甘化阴，两药联合使用可加强滋补肝肾之阴，二者为平补之剂，虽补肝肾之阴，但无滋腻之性，主治肝肾阴虚所致的眩晕耳鸣，腰膝酸软，须发早白，目暗不明，内热消渴，骨蒸潮热等病症。导师在临床中辨证属肝肾阴虚者，加用此药对，效果颇佳。现代药理研究发现，二至丸化学成分复杂，包括三萜类、苯乙醇苷类、黄酮类、环烯醚萜类、噻吩类、香豆草醚类等各种成分[5]，其中苯乙醇苷类的红景天苷、环烯醚萜类的女贞苷、特女贞子苷等成分等均具有抗氧化、抗肾细胞衰老的作用[6]；还具有保肝降酶、抗肝纤维化、调节免疫机能、缩短血液凝血时间、改善血液流变性等作用[7]。常用量12～15 g。

1.3 泽兰配穿山龙，活血利水 泽兰，苦、辛，微温，归肝脾经，主要功效活血调经，祛瘀消痈，利水消肿。本品辛散苦泄，温通行滞。泽兰虽为活血调经之品，但其性和缓不峻，行血气而不伤正，以致《药性论》及《日华子本草》认为其有补虚养正之功，可“主频产血气衰冷成劳，瘦羸。”及“养血气，长肉生肌，治妇人劳瘦，丈夫面黄。”《本草纲目》载：“泽兰走血分，故能治水肿，涂痈毒，破瘀血。”穿山龙，甘、苦，温，归肝肾肺经，主要功效祛风除湿，舒筋通络，活血止痛，止咳平喘。本品味苦降泄，入肝肾经，为祛风活络之常用药。《东北药植志》记载：“舒筋活血，治腰腿疼痛，筋骨麻木。”《山东中药》记载：“治风寒湿痹。”

二者配伍活血不伤血，利湿不伤阴，共奏活血通络、利水祛湿之效。导师特别推崇刘宝厚教授提出的“湿热不除，蛋白难消；瘀血不祛，肾气难复”的学术思想[8]，在慢性肾脏病中，湿热证常与血瘀证并存，形成一种湿热血瘀交阻之证，湿热缠绕，瘀血阻络，久之宿疾化生浊毒，积弊沉疴，形成恶性循环，致使本病迁延难愈，而泽兰配穿山龙既祛湿邪，又化瘀血，一举两得。现代药理研究提示，穿山龙主要有抗炎、平喘、抗肿瘤、降低血糖、降血尿酸等作用[9]，泽兰具有抗肿瘤和抑菌、抗糖尿病活性等作用[10]。常用量为10～15 g。

1.4 蝉蜕配僵蚕，透邪解郁 蝉蜕，甘、寒，归肺肝经，其功效为疏风散热，利咽开音，透疹，明目退翳，镇静安神。《本草纲目》曰：“治头风眩晕，皮肤风热，痘疹作痒，破伤风及疗肿毒疮，大人失音，小儿噤风天吊，惊哭夜啼，阴肿。”《药性论》：“治小儿浑身壮热惊痫，兼能止渴。”僵蚕，咸、辛，平，归肝肺胃经，其功效为息风止痉，祛风止痛，化痰散结。《神农本草经》：“主小儿惊痫、夜啼，去三虫，灭黑，令人面色好，男子阴疡病。”《本草纲目》：“散风痰结核、瘰疬、头风、风虫齿痛，皮肤风疮，丹毒作痒，……一切金疮，疔肿风痔。”

二药皆升而不降，升浮宣透，可透达郁热。二药皆升而不降，无助热化燥、发汗伤阴之弊。导师认为在慢性肾脏病中，尤其是IgA肾病，咽喉部最先受累，表现为咽部红肿疼痛、扁桃体肿大等。《灵枢·经脉》载：“肾足少阴之脉，……入肺中，循喉咙，夹舌本。”可见咽喉受邪，循经下传到肾，使肾脏受累，加重肾脏疾病，故此蝉蜕配僵蚕，解毒利咽，透邪外出，达到“未病先防，既病防变”的目的。现代药理研究证明，蝉蜕有抗炎、镇咳祛痰平喘、镇静止痛解痉、抗惊厥、抗凝等作用[11]。常用量较少，6～9 g，取轻清上达之意。

1.5 水蛭配地龙，祛瘀通络 水蛭，咸、苦，平，有小毒，归肝经，其功效为破血通经，逐瘀消癥。张锡纯在所著的《医学衷中参西录》言：“味咸，色黑，气腐，性平。为其味咸，故善入血分；为其原本为噬血之物，故善破血；为其气腐……故破瘀血而不伤新血。”《神农本草经》曰：“主逐恶血，瘀血，月闭，破血逐瘀，无子，利水道”。地龙，咸，寒，入肝脾肺经；功效为清热定惊，利尿，止喘，通络；主治高热狂躁，惊风抽搐，风热头痛，目赤，中风半身不遂，喘息，喉痹，关节疼痛，齿衄，小便不通，瘰疬，痄腮。《本草纲目》曰：“性寒而下行，性寒故能解诸热疾，下行故能利小便、治足疾而通经络也。”《虫类药的应用》言“泄热定惊，行水解毒，平喘通络，镇肝降压。”

导师在治疗慢性肾脏病中运用中医象思维将虫类药物地龙、水蛭的形态、结构与肾络的结构、生理特点紧密结合。导师认为，地龙外形曲直，与五脏中肝脏的生理特点性善调达类似，故具有疏肝条畅肝之气机的特点；地龙虽无爪牙，却喜动善钻行而走窜，其体细长而体滑通利，以通为用，故有通经活络功用；其纵横钻行而动缓，迟缓则生血不伤；地龙在蠕动时外形类似肾小球毛细血管团，其性善走窜，屈伸自如，地龙通过疏通瘀阻的肾络而达到条畅肾脏气机之功，瘀血祛，络脉通，方可恢复肾气[12]。在临床中，导师已将其制成蛭龙胶囊，方便患者服用。蛭龙胶囊活性成分发挥扩张血管，缓解肾脏缺血、缺氧，起到抗凝解聚， 降低血液黏度，改善微循环，抗脂质过氧化损伤，保护缺氧组织和红细胞，增加肾血流量，从而改善肾血流动力学的异常状态[13]。

1.6 杜仲配牛膝，强腰健肾 杜仲，甘，温，归肝肾经，主要功效补肝肾，强筋骨，安胎。《神农本草经》列杜仲为上品，谓其“主治腰膝痛，补中，益精气，坚筋骨，除阴下痒湿，小便余沥。”《本草纲目》记载“杜仲，能入肝补肾，补中益精气，坚筋骨，强志，治肾虚腰痛，久服，轻身耐老。”牛膝，苦、甘、酸，平，归肝肾经，主要功效逐瘀通经，补肝肾，强筋骨，利尿通淋，引血下行。《本草纲目》：“治久疟寒热，五淋尿血，茎中痛，下痢，喉痹口疮齿痛，痈肿恶疮伤折。”《本经》：“寒湿痿痹，四肢拘挛，膝痛不可屈伸，逐血气，伤热火烂，堕胎，久服轻身耐老。”

二者入肝肾经，以补肝肾，强筋骨见长，治肾虚腰痛有标本兼治之功，且牛膝性善下行，使药直达肾所，恢复肾气。牛膝即利尿通淋，又能活血化瘀，为治下焦水湿潴留病症之常用药。导师认为在慢性肾脏病中，患者多表现为眼睑、颜面或下肢浮肿即水湿潴留，湿热和血瘀伴随其病程始终，二者配伍运用，祛湿邪，化瘀血，一举两得；腰为肾之府，肾主骨，二者配伍强腰健骨，恢复肾气，事半功倍。现代药理研究表明杜仲具有增强免疫、降压、利尿等作用；牛膝具有调节免疫、抗衰老、预防骨质疏松等作用。常用量12～15 g。

2 典型病案

刘某，女，23岁，甘肃白银市人，初诊2019年1月12日，患者1个月前无明显诱因出现双下肢散在紫癜，高出皮肤，对称分布，无皮肤瘙痒，无关节疼痛，无腹痛，无双肾区困痛，就诊于当地医院，诊断为“过敏性紫癜”，予以抗过敏等对症处理(具体药物及剂量不详)好转后出院。1周前，患者因劳累后皮肤紫癜复发，遂就诊于我科门诊。患者倦怠乏力，皮肤紫癜，肾区困痛，四肢浮肿，纳眠欠佳，泡沫尿，大便可，舌质暗红，苔厚腻微黄，舌下络脉迂曲。查24 h尿蛋白定量4.09 g，尿常规：蛋白()，潜血()，血常规及肝肾功未见明显异常，双肾彩超示：双肾弥漫性病变。西医诊断：紫癜性肾炎，中医诊断：血证，紫癜；辨证属肺肾气虚兼湿热血瘀证，治法：补肺养阴，清热利湿，活血化瘀。处理：避免劳累、受凉、感冒；规律服药：醋酸泼尼松片60 mg，

1次/d，双嘧达莫片100 mg ，3次/d，硫糖铝咀嚼片 0.5 g，1次/d，碳酸钙颗粒 1包，3次/d。中药处方：黄芪30 g，当归、女贞子、旱莲草、泽兰、穿山龙各12 g，莪术10 g，益母草15 g，白茅根30 g，7剂，水煎服，2次/d，200 ml/次。

二诊2019年1月30日，患者倦怠乏力，四肢浮肿，咽部充血，泡沫尿，舌质暗红，苔黄腻，舌下络脉迂曲。查24 h尿蛋白定量3.45 g，尿常规：蛋白()，潜血()。处理：西药同前；中药处方：患者咽部充血，原方加蝉蜕6 g，白花蛇舌草15 g，以加强解毒利咽之功。14剂，服法同前。

三诊2019年2月27日，患者自诉浮肿消退，时有腰痛，尿中泡沫较前减少，舌质稍暗红，苔黄腻。查24 h尿蛋白定量1.60 g，尿常规：蛋白()，潜血()。处理：醋酸泼尼片松55 mg，1次/d，其余西药同前，中药守原方不变，继服14剂。

四诊2019年4月10日，患者精神明显好转，时有腰膝酸软，小便可，大便质稀，纳欠佳，舌质暗红，苔黄腻，边有齿痕。查24 h尿蛋白定量0.39 g，尿常规：蛋白(+-)，潜血(+)，患者激素已减至35 mg。辨证：脾肾亏虚兼湿热血瘀证，治则：补肾健脾，清热利湿，活血化瘀。处理：醋酸泼尼松片，每两周减5 mg，余药同前。中医处方：黄芪、白茅根各30 g，当归、女贞子、旱莲草、泽兰、穿山龙、醋莪术各12 g，白花蛇舌草、益母草、牛膝、杜仲各15 g，炒白术20 g。14剂，服法同前。嘱激素缓慢减量，如遇外感时及时准确治疗，定期复查，带药继续巩固治疗。

按：在本病案中，病变早期以肺肾气虚多见，渐之以脾肾亏虚为主，全程见湿热缠绕，瘀血阻络，久之宿疾化生浊毒，积弊沉疴。将补气药与活血化瘀药相配合，使气能生血，血能化气，化瘀而不伤血，活血而不伤气；将养阴填精药与清热利湿药相配合，使补而不壅滞，养而不助热，养阴而不恋邪，清利而不伤阴。补血药配养阴药，使阴血互化互生；补血药配益气药，气血互化互生。四法巧妙结合，益气养阴并举，通络利湿兼使，远寒热之性，弃苦辛之味，使精气相生，正复邪退。导师将慢性肾脏病的病机总体概括为“本虚湿瘀”，治疗上以固本、利湿、活血、通络为原则，同时兼顾患者的体质，从整体考虑，谨守“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的学术思想，抓主症，灵活运用药对，个体化调整，常事半功倍。