李 焱，翟凤霞

河南中医药大学第一附属医院 (郑州 450099)

1 子嗽的历史沿革

对《素问·咳论篇》中曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。指出任何一个脏腑发生病变，一旦影响到肺，都可以导致咳嗽。《女科证治准绳》认为多因脾土而不能生肺气，肺气虚不能生水。《景岳全书·咳嗽 》指出“咳嗽之要，之惟二证，一曰外感，一曰内伤而尽之矣”。《女科百问》认为风寒外感入于肺，故为咳也。有涎者谓之嗽，无痰者谓之咳。《产科新书》指出子咳的发病机理是“冲损胎气，胃火胜”。《妇科玉尺》更明确提出“妊娠咳嗽，此胎气为病，产后自愈，不必服药。然或因外感风寒，或因火盛乘金，是又不可不治者”。

现代医学对子嗽又有了进一步的认识。沈英森教授认为妊娠咳嗽应清肺宣肺润肺并举，兼顾健脾益肾安胎，不应忽视情志、饮食、情欲对孕妇的重要性[1]。而且应将顾护胎元贯穿治疗妊娠咳嗽的始终，尤其是妊娠的前三月更应护胎、安胎。杨艳[2]认为妊娠咳嗽因发病于特殊生理时期，需顾及孕期血聚养胎，肺阴相对不足的生理状态。肺为娇脏，用药须轻灵，以轻清、宣散为贵，过寒过热过润过燥皆不宜。止嗽散温润和平，不寒不热，既无攻击过当之虞，又有启门逐贼之势，是以客邪易散，肺气安宁，孕期用药亦需轻灵和平，故以止嗽散为基础方加入养阴润肺药物，治疗妊娠咳嗽效果甚佳。

中医妇科学中认为子嗽的病因病机是咳不离肺，也不止于肺，肺不伤不咳，脾不伤不久咳。阴虚肺燥：素体阴虚，肺阴不足，孕后阴血下聚养胎，因孕阴虚，虚火上炎，灼肺伤津，肺失濡养，而致咳嗽。脾虚痰饮：素体脾胃虚弱，痰湿内生，孕后气以载胎，脾虚益甚，或暴饮暴食，或生冷伤脾，脾失运化，水湿内停，聚湿生痰，痰饮射肺，而发咳嗽。

2 表寒里热证子嗽临床特点

笔者在临床诊治子嗽的过程中，主要对于外感型中的表寒里热型子嗽进行经验总结，对于内伤型咳嗽建议患者到呼吸科进一步治疗。在跟诊胡玉荃教授临证学习过程中和坐诊的过程中发现此两种证型患者并不多见。现代人群中多见妊娠期间，咳嗽不已，遇风寒咳嗽加重，黄白痰，口干咽燥咽痒，咳嗽严重时出现胸闷气促，甚至夜间咳喘不得卧，无汗出发热，便秘，舌质淡，苔白腻，舌体胖，脉浮滑，听诊患者肺部未闻及干湿啰音。从患者的临床症状、舌脉上可以看出证型属于表寒里热，太阳阳明合病，故以麻杏甘石汤与止嗽散合方治疗。

3 经典书籍对表寒里热证子嗽的认识

《伤寒论》63条：发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。第162条：下后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可予麻黄杏仁甘草石膏汤。用麻黄、杏仁以定喘，伍以石膏以退热，热退其汗自止也，甘草顾护脾气，防石膏之大寒伤胃，调和麻黄、石膏之寒温。此方原治温病之汗出无大热者，至于肺病有因感受风温，其风邪稽留肺中化热烁肺，有时肺中作痒，即连连喘嗽者，亦宜投以此汤，清其久蕴之风邪，连服数剂其肺中不作痒，嗽喘自能减轻，再徐治以润肺清火利痰之剂，而肺病可除矣。麻杏石甘汤具有辛凉宣泄，清肺平喘的功效。主要用于风热袭表，表邪不解而入里或风寒之邪郁而化热入里，邪热充斥风外，故身热不解，汗出，口渴，苔黄，脉数；热壅于肺，肺失宣降，故咳逆气急甚则鼻煽，若表邪未尽，可在卫气被郁，毛窍闭塞而无汗，苔薄白，脉浮亦是表证未尽之征。

止嗽散源于清代程钟龄《医学心悟》，治诸般咳嗽。桔梗(炒)、 荆芥、紫菀(蒸)、百部(蒸)、白前(蒸，各二斤)、甘草(炒，十二两)、陈皮(水洗去白)，一斤共为末。每服三钱，开水调下，食后临卧服，初感风寒，生姜汤调下。予制此药普送，只前七味，服者多效。或问∶药极轻微，而取效甚广，何也？予曰∶药不贵险峻，惟期中病而已，此方系予苦心揣摩而得也。盖肺体属金，畏火者也，过热则咳；金性刚燥恶冷者也，过寒亦咳。且肺为娇脏，攻击之剂既不任受，而外主皮毛，最易受邪，不行表散则邪气留连而不解。经曰∶微寒微咳。寒之感也，若小寇然，启门逐之即去矣。医者不审，妄用清凉酸涩之剂，未免闭门留寇，寇欲出而无门，必至穿逾而走，则咳而见红。肺有二窍，一在鼻，一在喉。鼻窍贵开而不闭，喉窍宜闭而不开。今鼻窍不通，则喉窍将启能无虑乎？本方温润和平，不寒不热，既无攻击过当之虞，又有启门驱贼之势。是以客邪易散，肺气安宁。宜其投之有效欤？附论于此，以谘明哲。止嗽散由桔梗、荆芥、紫菀、百部、白前、甘草、陈皮七味药组成，具有宣利肺气，疏风止咳之功效。主治风邪犯肺导致的咳嗽咽痒，咳痰不爽，或微有恶风发热，舌苔薄白，脉浮缓。方中紫菀和百部，专于止咳化痰；桔梗开宣肺气；白前降气化痰；荆芥疏风解表，祛在表之余邪；陈皮理气化痰；甘草调和诸药，合桔梗利咽止咳。止嗽散具有温而不燥、润而不腻、散寒不助热、解表不伤正的特点，为治疗新久咳嗽之要方。

4 子嗽的用药体会

笔者在学习经典《伤寒论》的过程中，对于临证中错杂病证屡见不鲜，有时用药非常棘手，细观《伤寒论》、《金匮要略》中张仲景对此类病证可谓用药精妙，相反相成，恰到好处，其智慧与经验至今仍为临床所运用。张仲景治疗表寒里热证常用麻黄与石膏相伍，如大青龙汤、越婢汤、小青龙加石膏汤、麻黄杏仁甘草石膏汤等[3]。故感悟到对于目前患者出现表寒里热证子嗽时，不拘泥于中医妇科学的脏腑辨证中的阴虚肺燥证和脾虚痰饮证，而是根据六经辨证，选用麻杏甘石汤合止嗽散运用于临床治疗，效果显著。方药组成：麻黄6 g，燀杏仁12 g，生石膏15 g，荆芥、甘草各9 g，蜜炙紫菀、蜜炙百部、桔梗、白前、陈皮各15 g。患者若阴虚症状明显，口燥咽干，甚则痰中带血，加入百合、玄参、麦冬各15 g养阴润肺。患者若因肺内有热而出现气喘息粗、鼻翼煽动、烦躁不安的临床表现，加入款冬花12 g，黄芩、蜜炙桑白皮、地骨皮各15 g，地龙10 g，以增强其清肺、平喘之功。患者若因肺内有热而出现咳喘、痰多黄稠的临床表现，加入黄芩15 g，姜半夏12 g，鱼腥草30 g，瓜蒌18 g，以清热化痰。患者若因痰热壅盛而出现喘咳气急、胸部满闷、舌红、苔黄而滑等临床表现，可在此方的基础上加入黄芩、茯苓、紫苏子、桑白皮各15 g，以涤痰逐饮。子嗽治疗还需注意健脾固肾安胎，应将顾护胎元贯穿治疗妊娠咳嗽的始终，孕妇咳嗽日久未见好转，咳嗽胸痛甚则咳而呕吐，若咳嗽剧烈或久咳不愈，可损伤胎气，导致堕胎、小产，可在此方的基础上加入白术、黄芩各15 g清热健脾安胎，杜仲、菟丝子、桑寄生各15 g补肾安胎。

5 典型病例

患者周某，女，27岁，孕23周。主诉：咳嗽、咳痰1周。现症见：咳嗽、咳痰，遇风寒咳嗽加重，痰质稠色黄白，咽干咽痒，不易咳出，伴胸部疼痛，心烦，腰酸不适，无恶心、呕吐，便秘，舌淡，苔白腻，脉滑。查体：咽红，无扁桃体肿大，肺部听诊未闻及干湿啰音。诊断：西医：妊娠合并上呼吸道感染。中医：子嗽。证型：表寒里热证。治法：散寒清里，止咳化痰，固肾安胎。方药：麻杏石甘汤合止嗽散加减。处方：麻黄6 g，燀杏仁12 g，生石膏、蜜炙紫菀、蜜炙百部、桔梗、白前、荆芥、陈皮、炒决明子、百合、黄芩、白术、杜仲、菟丝子、桑寄生各15 g，甘草9 g。中药5剂后，咳嗽咳痰症状减轻。继续服用5剂后症状消失。

按：患者咳嗽、咳痰，遇风寒咳嗽加重，舌淡，苔白腻，脉滑，说明其有表寒证表现，而痰质稠色黄白，咽干咽痒，不易咳出，心烦，便秘，又有内热兼阴虚表现，且咳嗽严重引起腰酸不适，可损伤胎气。故选用散寒清里，止咳化痰，固肾安胎的方药，以期达到表寒里热时辨证论治，不可拘泥阴虚肺燥或脾虚痰饮为辨证要点。

患者李某，女，28岁，孕14+3周。主诉：受寒后发热、咳嗽2 d。就诊时症见:神清，精神疲倦，发热恶寒，体温最高38.5℃，咳嗽少痰，无流涕，口干欲饮水，无恶心呕吐，无腰酸，无下腹坠疼感，大小便正常，舌质红，舌苔薄黄，脉沉细有力。查体：咽红，无扁桃体肿大，肺部听诊未闻及干湿啰音。辅助检查：血常规：淋巴细胞水平升高。诊断：西医：妊娠合并上呼吸道感染。中医：子嗽。证型：表寒里热证。治法：散寒清里，润肺止咳，固肾安胎。方药：麻杏石甘汤合止嗽散加减。麻黄3 g，蜜炙紫菀10 g，燀杏仁12 g，甘草9 g，生石膏、蜜炙百部、桔梗、白前、荆芥、陈皮各15 g。水煎分三次服。中药3剂后，无发热症状，咳嗽症状减轻。继续服用5剂后所有症状消失。

按:麻杏石甘汤所治卫闭热结之发热、咳嗽，是荣卫之气郁于外，其中麻黄开卫气之郁闭，生石膏清里热，杏仁降肺气润肺，炙草补中气，故使荣卫夏合，阴阳交通，自然汗出病解，退热效果明显，可快速缓解患者发热症状，从而降低因发热所致胎儿畸形的风险。再配伍止嗽散治疗干咳效果极佳，止嗽散配伍温而不燥，润而不腻，散寒不助热，解表不伤正，药性平稳，适合孕期服用。

6 体 会

肺主气，其位最高，为五脏之华盖，肺又开窍于鼻，外合皮毛，故肺最易受外感、内伤之邪，而肺又为娇脏，不耐邪侵，邪侵则肺气不清，失于肃降，破气上逆而作咳。妊娠妇女怀孕期间因其身体的变化和社会角色的改变，心情易波动，使人体气机紊乱，脏腑气血阴阳失调[4]。妊娠后气血下聚以养胎元，冲气上逆，阴精不能上承，肺阴亏损，故易出现干咳。再如孕期起居不慎，外感风寒，或孕妇素体虚弱，易感风寒，外邪犯肺，肺失宣降，而致咳嗽[5]。又如朱丹溪提出“胎前咳嗽，由津液聚养胎元，肺失濡润，又兼痰火上炎所致”，治以润肺为主。

“表寒里热证”，又称为“寒包火”，多属于中医肌表、腠理等偏于外的疾病。从西医角度来说以呼吸系统疾病最为常见，表寒里热证的定义包含了“寒邪在表”与“热邪在里”两个方面。表寒里热证与寒邪密切相关，现代医家对于表寒里热证的认识比较统一，治疗上大多以表里双解法为主[6]。麻杏石甘汤治疗外感发热，以外感风寒，卫闭热结为主要病机，由于皮毛受邪，风邪或风寒之邪郁于表，使肺热之邪不能外泄，故表现为一派热象，其热为标，其本为外寒内热，此热为郁热，故在清热时使用辛寒的石膏为主药，使热向外泄，同时宣发卫气，令邪从表而解[7]。止嗽散温而不燥，润而不腻，正如程国彭所说：“本方温润平和，不寒不热，既无攻击过当之虞，大有启门驱贼之势。是以客邪易散，肺气安宁[8]。”程钟龄苦心揣摩创立止嗽散，效果显著流传后世。止嗽散虽主要用于外感风邪犯肺咳嗽，因配伍精妙，性温润和平，不寒不热，无攻击过当之虞，大有启门驱贼之势，临床加减运用，对各种证型咳嗽均可获得良效[9]。又根据六经辨证，表寒多属太阳经，里热多为阳明经，表寒里热可归属于太阳阳明合病。

临床上，妊娠期间出现咳嗽、发热等，严重的影响着产妇患者的身体健康[10]，易造成流产。在临床诊疗过程中，子嗽外感型中出现表寒里热证型的患者，笔者多从六经辨证论治，则切入病机，效如桴鼓，往往三五剂见效，与中医妇科学中所讲的证型从脏腑辨证不同，但无论六经辨证还是脏腑辨证均是辨证的方法，但一定从患者的症状、体征、检查、舌脉，望闻问切出发，合理的辨证论治，不可拘泥于一种方法，而是博采众长，因人因时因地治病，方可取得显著的临床疗效。