刘永昌，刘庆冉，李严，谢松旺，王俊勇

(沧州市中心医院，河北 沧州)

0 引言

急性脑卒中是一种发病率高、致残率高、死亡率高的特殊疾病。在全部脑卒中的占比中，70%为缺血性脑卒。急性缺血性脑血管病早期处理的紧要任务是在尽量短的时间内开放血管并恢复血流[1-2]。目前，及时开通血管行之有效的方法包括静脉溶栓[2]和血管内介入治疗。但静脉溶栓时间窗只有4.5小时，相对较窄，能在这样的时间窗到达医院接受治疗的病人并不多，何况对于急性大血管闭塞性脑梗死再通率不高，半径大于4mm 的栓子基本无法被组织纤维蛋白溶酶原激活因子(tissue plasminogen activator，tPA)溶解(＜1%)[3]，治疗过程缺乏血管影像学证据，临床获益率较低[4-5]。因此国内外医学工作者一直在寻找对急性缺血性脑血管病，尤其是急性大血管闭塞性脑血管病患者的介入治疗方法。

1 卒中救治1.0 时代

1995 年，美国国立神经系统疾病和卒中研究所开展的重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)研究率先将rt-PA 应用于静脉溶栓，并证实有效[6]，接下来的数个研究亦证实此治疗方法可以取得可靠的疗效，有一定的优势[7-8]。

2 动脉溶栓治疗

起初，动脉内介入治疗采用的是动脉溶栓，支持动脉溶栓的研究主要来自两项随机对照试验研究：尿激酶用于急性脑血栓栓塞试验二期(PROACT-II)和大脑中动脉栓塞局部纤溶试验(MELT)。PROACT-Ⅱ证实，试验组三个月神经功能预后明显高于对照组，大脑中动脉的再通率也明显高于对照组(66% vs 18%，P＜0.001)；两组的死亡率无明显差异。MELT试验显示三个月良好神经功能预后(mRS ≤2 分) 比例为49.1%，高于对照组的36.8%[10]。

在近期的血管内治疗试验中，并不支持动脉溶栓明显优于静脉溶栓，加之颅内出血的风险因素，因此不能直接取代静脉溶栓。动脉溶栓可以作为一种挽救性治疗措施，而不是主要治疗[12]。

3 卒中救治2.0 时代

2015 年发表的五大随机对照试验

(1) MR CLEAN[13]是2015 年以来第一个也是最大的急性缺血性脑卒中血管内治疗的随机对照试验，也是唯一一个完成计划病例数的试验。这项研究是基于结果的设计，这意味着只有当治疗团队不确定患者是否会受益时才进行随机化，而当患者不需要或对血管内治疗没有反应时则不进行随机化。本研究的阳性结果非常显著，血管内治疗显著增加了血管返流率、血流再灌注程度和良好神经功能预后的比例。

(2) ESCAPE[14]试验纳入了316 例大动脉闭塞的急性缺血性脑梗死患者，试验组90 天良好功能预后明显高于对照组(53.0% vs 29.3%，P＜0.05)，试验组和对照组的症状性颅内出血率无统计学差异，死亡率试验组低于对照组。

(3) EXTEND-IA[15]是来自澳大利亚及新西兰多家医疗机构开展的多中心研究，是唯一一项完全依靠半暗带影像而不是平扫 CT 来进行病例选择的研究。试验组的血管再通率及 24 小时再灌注均明显高于对照组，死亡率无明显统计学差异。

(4) SWIFT PRIME[16]研究在美国和欧洲的 39 个中心进行，纳入 196 例患者，结果显示试验组达到了很高的血管再通率、良好功能预后比例均优于对照组，死亡率及症状性颅内出血率无显著差异。

(5) REVASCAT[17]是西班牙加泰罗尼亚的4 个研究中心对206 例患者(试验组、对照组各103 例)的改良Rankin 量表评分、症状性颅内出血率、死亡率进行比较。结果显示试验组良好神经功能率明显高于对照组，症状性颅内出血率及死亡率无统计学差异。

4 指南更新

基于以上五项大型的随机对照试验研究，静脉溶栓联合动脉内治疗与以静脉溶栓为主要治疗手段的标准药物治疗相比，可获得明显更高的再通率和更好的功能预后，且不会增加症状性颅内出血和90 天死亡率[13-17]，因此成为除静脉溶栓外第二种被证实有效的缺血性卒中急性再通治疗，并被最高级别的指南推荐[12,18]。“对于发病6h 内，符合以下标准时强烈推荐机械取栓治疗：(1)改良Rankin 量表(mRS)评分0～1 分；缺血性卒中由颈内动脉或大脑中动脉M1 段闭塞引起；年龄≥18 岁；美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分≥6 分；ASPECTS 评分≥6 分(Ⅰ类推荐，A 级证据)[12]。(2)有血管内治疗指征患者应尽快实施治疗，符合静脉重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)溶栓标准时行静脉溶栓治疗并直接桥接机械取栓治疗(Ⅰ类推荐，A 级证据)[12]。(3)静脉溶栓禁忌患者，建议将机械取栓作为大血管闭塞的治疗方案(Ⅰ类推荐，A 级证据)[12]。”

上述指南中的推荐及证据是基于既往大量高水平研究数据基础上得出，支持血管内介入治疗是目前临床上安全有效、优势明显的治疗方式，具有很高的临床指导意义。

5 新材料、新技术、新证据的持续更新

血管内治疗材料和技术的选择对血管再通的快速实现有重要影响。各大介入设备供应商均已推出栓塞移除支架或类似产品，如MERCI、Penumbra、Solitaire、ADAPT 直接抽吸直通技术、机械取栓与Solumbra 支架抽吸导管相结合的技术等。

(1)Merci 血栓切除术系统是美国食品和药物管理局批准的第一个用于急性缺血性中风的血栓切除术装置。Merci血栓切除术系统的核心是螺旋血栓切除术装置。2004 年的研究证实了该装置的安全性和有效性[19]。但是在随后的SWIFT 研究中发现，MERCI 取栓系统与支架栓塞切除系统等其他取栓系统相比，其再通率较低，并发症较多，逐渐被临床所放弃[20]。

(2)早期Penumbra 取栓系统是美国食品和药物管理局批准的第二个急性缺血性脑卒中取栓系统。早期Penumbra 取栓系统包括Penumbra 再灌注导管、分离器和栓子移除环。研究表明Penumbra 取栓系统对于颅内大血管闭塞性卒中是安全和有效的，但尚缺乏与rt-PA 的随机对照试验，以进一步证实Penumbra 取栓系统的有效性[21]。

(3) Slitaire 支架取栓系统： MR CLEAN[13]及 EXTEND-IA[15]等研究，均证实近端颅内大血管堵塞，机械取栓比静脉溶栓能获得更好的再灌注，预后也明显改善[22]。因此在国内急性缺血性脑卒中机械取栓治疗中，几乎都使用了可回收支架进行取栓治疗，并且得到指南的推荐[12]。

(4)随着抽吸导管技术的进步，ADAPT 直接吸引通过技术应运而生，临床研究已初步证实该技术是一种快速、高效的血管内再通技术。此外，如使用多重抽吸导管能克服导管通过虹吸段的“平台效应”，可以达到颅内更远端[28]。随着导管技术的进步，血管再通的手术指征不断拓展，有效率也在不断提高。

ADAPT 技术的优势在于材料的改进和理念改变。新的吸栓导管拥有更大的腔径，可以容纳更大的血栓；更好的柔顺性，对血管壁损伤减少；导管紧癳血栓而不穿过血栓，减少栓子碎片脱落，避免栓子向远端的移动；操作过程没有血管的牵拉，及血管壁的直接接触，避免了可能的夹层及出血，尤其是操作流程简化，明显缩短了手术时间。而且由于使用了更大腔径的吸栓导管，可以通过该导管同步使用第二种取栓装置，如支架等，提高再通效果[29]。在动物实验研究中也证实，相对于支架取栓器，ADAPT 技术对血管壁的损伤大大减少[30]。

(5) Solumbra 技术是将Solitaire 取栓支架与Penumbra 抽吸导管结合起来，可优化取栓技术，进一步提高取栓效率。

为了充分发挥抽吸在取栓术中的应用，一些学者对该技术进行了改进。半回收支架后，在负压吸引的作用下，支架、血栓和吸引导管整体取出体外。这项技术被称为抽吸导管抽吸加支架取栓相互结合的技术(ARTS)。此外，支架超选导管抽吸技术( Advance 技术)颅内支撑导管辅助支架取栓技术(SWIM 技术)、双支架联合取栓技术等在临床中亦有一定范围的探索应用。

《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018》[12]推荐“首选支架取栓装置进行机械取栓(Ⅰ类推荐，A 级证据)；也可酌情首选使用当地医疗机构批准的其他取栓或抽吸装置(Ⅱb类推荐，B 级证据)。在机械取栓过程中，推荐结合患者情况使用球囊导引导管或中间导管等材料以提高血管开通率(Ⅱa类推荐，C 级证据)”。

6 总结与展望

综上所述，节省时间对于急性缺血性卒中的血管内治疗至关重要。除了科学的流程管理，高效的血管内再通技术也是患者获得良好预后的重要保证。根据患者的个体血管情况，不同的血管内治疗技术可明显缩短血管再通时间，减少血栓清除次数和血栓逃逸率，可以将急性缺血性脑梗死血管再通率显著提高。笔者基于长期临床实践认为：(1)精准的开通策略事半功倍，发病机制判断至关重要。(2)静脉溶栓不能延误动脉取栓。(3)心源性栓塞和动脉-动脉栓塞具有发病急、症状重、代偿差、血栓性质多样、与血管无黏连等特点，在临床决策中可以首选抽吸技术，多可快速再通血管，节省时间。(4)动脉粥样硬化基础上原位血栓形成，一般发病缓、症状较轻、进展加重、代偿好、血栓负荷量较少，在临床工作决策中可以首选支架取栓，多数需要应用替罗非班，必要时球囊或支架成型。

总之，急性缺血性脑卒中的治疗，从静脉溶栓、动脉溶栓逐步发展到机械取栓、抽吸技术，乃至支架取栓加导管抽吸结合技术等，至于选择何种治疗方式，应根据患者的病情、影像学资料、术者的经验、医疗经济条件等进行选择，才能使患者获得更大的益处。我们期待进一步进行大样本、多中心、随机对照双盲研究，尤其是针对新材料、新技术、新证据方面的探索，以期在有限的时间窗内选出最佳的治疗方案，使患者最大程度获益。