祁中阳，徐运

(南京中医药大学鼓楼临床医学院，江苏 南京)

0 引言

脑卒中，具有发病率高、死亡率高、复发率高和致残率高的特点，对人民生命健康造成了巨大危害。随着生活方式的改变以及人口老龄化等因素的影响，近年来，我国脑卒中发病率仍然呈现不断上升的趋势，并且逐渐年轻化[1]。缺血性卒中是脑卒中的主要类型，占我国脑卒中的69.6%～70.8%[2]。缺血性卒中是因脑部血管狭窄甚至闭塞引起血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化，引起神经功能缺损症状和体征，如运动障碍、感觉异常等，严重影响患者的日常工作、生活能力，给家庭和社会也带来沉重的负担。缺血性卒中，中医学没有与之对应的概念，归属于“中风病”范畴。本文将从中医和现代医学的角度对其病因病机、辩证分型、治疗方法等方面进行综述。

1 中医学对中风病的认识

1.1 病因病机

中风的病因病机从古至今经历了不断的发展和完善。大体以唐宋为时间节点，分为以“内风”和“外风”理论两个阶段[3]。唐宋之前以“外风”学说为主，主要受“内虚邪中”观点的影响。《黄帝内经》中最早提到“内虚邪中”的观点，张仲景又进一步发展中风的病因病机理论，如《金匮要略·中风历节病脉证并治》曰：“邪在于络……邪在于经……邪入于腑……邪入于脏……”，提出了中经络和中脏腑的分类方法，对后世医家影响深远。唐宋以后以“内风”学说为主。刘完素提出了中风的“心火暴甚”学说，在《素问玄机原病式·六气为病》指出“由乎将息失宜，而心火暴甚，肾水虚衰，则阴虚阳实，而热气怫郁，心神昏冒，筋骨不用，而卒倒无所知也。”张从正主张“肝风偏胜”，朱丹溪提出了“痰湿生热”的观点，在《丹溪心法·论中风》中指出“东南之人，多是湿土生痰，痰生热，热生风也”、“半身不遂，大率多痰”。又如张景岳倡导中风的“内伤积损”理论，在《景岳全书》有“盖其阴亏于前，而阳伤于后……所以忽尔昏愦，卒然仆倒”的记载。清·叶天士倡导“阳亢风动”学说。王清任创“气虚血瘀”理论，在《医林改错》提出：“君言半身不遂，亏损元气是其本源。”，并创立了至今临床仍广泛应用的补阳还五汤。

现代中医对中风病因病机认识进一步深化和统一，一般认为中风基本病机为阴阳失调，气血逆乱。其病理要素归纳起来为风、火、气、痰、瘀、虚六端。病位在脑，与肝肾密切相关。病性本虚标实。根据病位深浅、病情轻重可分为中经络和中脏腑。常认为发病之初，风阳痰火等因素炽盛，致气血上菀，故发病急性期常以标实为主。目前多认为进入恢复期后，由于病程较长，迁延不愈，久病致虚，患者脾胃运化功能亏虚，气血生化乏源，气虚无以推动血行，多属本虚标实之证，主要的病机为气虚血瘀[4]。

1.2 辨证分型

1996 年国家中医药管理局脑病急症协作组制定的《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》[5]，将中风证型分为风痰火亢、风火上扰、痰热腑实、风痰瘀阻、痰湿蒙神、气虚血瘀、阴虚风动等七大证型，并根据中风病的病程，将之前后分成3 期：急性期、恢复期和后遗症期。对中风病辨证论治有重要的指导意义。《中医内科学》[6](第七版)将中风分为中经络(风痰入络、风阳上扰、阴虚风动)、中脏腑(痰热腑实、痰火瘀闭、阴竭阳脱)及恢复期(风痰瘀阻、气虚络瘀、肝肾亏虚)等10 种证型。现代中医学在继承总结前人经验、理论的基础上，有自己新的认识。孟繁丽[7]在基于已有标准、内科书籍以及流行病学调查运用多元统计分析方法进行缺血性中风病恢复期中医辨证规范研究后，总结出常见的证型为气虚血瘀证、阴虚风动证、肝阳暴亢证、痰瘀阻络证、痰热腑实证、风痰阻络证。

1.3 中医治疗

1.3.1 中药方剂

邱胜卫[8]运用脑心通胶囊进行临床观察，结果表明脑心通胶囊可改善患者的中医证候。贾文玉[9]把缺血性中风恢复期的气虚血瘀型患者72 例，随机分为两组各36 例，对照组给予西药常规治疗，治疗组在常规治疗的基础上联合通脉舒络胶囊治疗28 天后分别进行中医症候评分、神经功能缺损评分及安全性评估，结果显示通脉舒络胶囊能够明显降低缺血性中风恢复期神经功能缺损评分，促进神经功能恢复，改善气虚血瘀证的中医症候评分，降低血浆纤维蛋白原、C 反应蛋白水平，且未发现严重不良反应事件。暴立业[10]运用活血通络方治疗，研究结果表明活血通络方治疗缺血性脑卒中恢复期患者有确切的疗效，能改善患者中医症候积分及神经功能缺损情况，恢复肢体功能；提高患者日常生活质量，极大的减少患者的痛苦和家庭负担，且安全无不良反应。神经血管单元(NVU)这一概念的提出改变了人们对单纯恢复血供治疗卒中后神经元损伤的认识，徐榛敏等[11]指出中医药具有多组分、多靶点、多环节、多途径的全面保护及整体调节的优势，符合神经血管单元治疗策略的需求。以上研究表明中医药对于改善卒中后神经功能缺损症状有一定的优势。

1.3.2 其他治疗

临床上除了对本病运用中药方剂辨证论治外，针灸、推拿等综合治疗也起到了重要的辅助治疗作用。石学敏院士创立了“醒脑开窍”针刺法，临床研究[12]证实“醒脑开窍”针刺法治疗中风病总有效率为98.56%，大大提高了中风病的治愈率，降低了致残率，减少了病死率。韩振翔等[13]对脑卒中痉挛性偏瘫患者采用Bobath 康复技术治疗结合关刺温针法治疗，结果表明：关刺温针法结合Bobath 康复技术可有效改善卒中后痉挛期偏瘫患者上肢痉挛状态，改善患者肢体功能，提高患者生存质量。曹贤畅等[14]在现代康复治疗基础上加用中医推拿治疗，以1 个月为疗程。观察并对比两组的临床疗效，发现中医推拿结合现代康复对老年脑卒中患者痉挛状态和神经功能有明显的改善作用，同时能提高患者肢体运动功能、提升生活质量。程建贞等[15]对脑卒中手功能障碍患者予中药熏洗+经颅直流电刺激+强制性运动训练干预措施。治疗4 周后结果证实：中药熏洗联合中枢－外周－中枢闭环康复理念可以显著提高脑卒中后手功能障碍患者上肢神经传导速度，改善手功能，提高日常活动能力。上述研究表明，中医综合治疗，能够有效改善脑卒中患者的运动能力，提高日常生活能力，改善生活质量。中医药综合治疗有其自身独特优势，中西医结合治疗将成为未来脑卒中恢复期治疗的趋势。

2 现代医学对缺血性卒中的认识

2.1 病因及发病机制

缺血性卒中的病因主要是颅内及颈部大动脉粥样硬化，脑梗死的发病原因多认为与血管壁病变、血液成分和血流动力学改变有关[16]。缺血性脑卒中的临床病理过程为脑组织血液供应出现障碍，局部脑组织缺氧、缺血和神经坏死。目前研究认为缺血性卒中发病机制包括：能量耗竭与酸中毒、细胞内钙超载、氧自由基损伤、兴奋性氨基酸毒性作用、炎症细胞因子损害、细胞凋亡等[17]。

脑的能量主要来源于葡萄糖的有氧代谢，几乎无能量储备，脑组织对缺血缺氧性损害非常敏感。脑组织发生缺血缺氧后，严重缺血的脑组织能量很快耗竭，脑的有氧代谢转变为无氧代谢，产生大量的乳酸，乳酸大量堆积对脑组织产生损害。刘国政认为[18]脑缺血损害发生后，会产生严重Ca2+平衡失调，蓄积在神经组织内的大量Ca2+会产生严重的毒性作用，引起一系列病理反应，加剧继发性脑缺血损害，导致神经细胞变性、坏死。同时脑缺血时氧化应激反应产生大量活性氧，远超出内源性抗氧化系统的清除能力，自由基清除的动态平衡受破坏，另外脑组织自身缺血缺氧生成过量氧自由基，进一步加重了脑缺血后神经细胞损伤的程度[19]。脑缺血时很快出现能量耗竭，以谷氨酸为主的兴奋性氨基酸类神经递质发生转运和再摄取障碍，谷氨酸从突触前神经末梢释放并在细胞间隙积累，激活谷氨酸受体，导致钙离子内流从而引发细胞内钙超载等一系列生化变化。对神经细胞产生毒性损害作用。兴奋性氨基酸还可通过其它途径导致细胞凋亡。当局部脑组织缺血后，发生早期炎症级联反应，脑细胞释放IL-1β 和IL-18 等前炎症因子，同时激活小胶质细胞，并使前炎症细胞聚集到局部病灶，如炎症趋化因子及其受体、IL-1、IL-6、肿瘤坏死因子、整合素和黏附分子、细胞间黏附分子(ICAM-1)、血管细胞黏附分子(VCAM-1)。上述炎症反应对脑组织产生进一步损伤[20]。过量的谷氨酸受体的激活、氧自由基释放和细胞内Ca2+超载等因素，通过凋亡相关基因的激活与调控、启动细胞死亡信号转导通路最终造成细胞凋亡过程。

2.2 西医治疗

缺血性卒中的治疗应结合病因、发病时间及患者基础情况等进行个体化治疗。急性脑卒中治疗分为一般处理和特异性治疗[21]。一般治疗包括降压、血糖管理等内科常规治疗，特异性治疗起着关键的治疗作用，本文主要讨论特异性治疗。进入恢复期后主要是抗血小板聚集、降脂稳班等治疗，以改善预后及降低复发率。

2.2.1 静脉溶栓

目前认为，静脉溶栓治疗仍然是急性缺血性卒中早期恢复血流供应的首选治疗方法。对缺血性脑卒中患者，按照适应证、禁忌证和相对禁忌证严格筛选后，溶栓前控制降压，使收缩压＜180mmHg，舒张压＜105mmHg。发病4.5 内或6 小时内者可给予重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)或尿激酶溶栓治疗[22]，但静脉溶栓存在严格的治疗时间窗限制。此外，静脉溶栓也存在着颅内出血等相关并发症。

2.2.2 血管内治疗

对于静脉溶栓有禁忌的患者，经过筛选后可予血管内治疗(包括血管内机械取栓、动脉溶栓、血管成形术)。目前的研究表明[23]，动脉溶栓的治疗获益并没有得到充分的证实，被视为挽救性治疗，而血管内机械取栓治疗是目前一线的血管内治疗方法，其中可回收支架的使用优先于血栓切除术。最新研究将机械取栓时间窗由原来6h 扩展到24h[24]。血管成形术的安全性和有效性尚未完全得到完全证实。

2.2.3 抗血小板治疗

缺血性卒中患者应在发病后24 至48 小时内服用阿司匹林。对于静脉rt-PA 溶栓治疗的患者，阿司匹林的给药通常推迟到24 小时后服用[24]。对于有阿司匹林使用禁忌症的患者，可以使用氯吡格雷等抗血小板药物。我国学者王拥军等进行的 CHANCE 实验[25]研究发现，对轻型卒中患者(NIHSS 评分≤3)或高危短暂性脑缺血发作患者(ABCD2 评分≥4)，在发病24 小时内启动阿司匹林100mg/d 联合氯吡格雷75mg/d双重抗血小板治疗并持续21 天，然后单用氯吡格雷75mg/d至90 天，能显著降低90 天内卒中复发的风险，并不增加90天内的出血风险。

2.2.4 抗凝治疗

缺血性卒中急性期的抗凝治疗一直存在争议，国内外指南均不推荐缺血性卒中卒中急性期的抗凝治疗，其有限性和安全性有待进一步证实[21][23]。特殊情况下如需要抗凝，需要充分权衡治疗的收益和风险。抗凝药物能降低房颤患者血栓栓塞的风险。华法林是治疗瓣膜心脏病引起的房颤的首公认的治疗方法，房颤血栓栓塞风险可降低64%[26]。华法林的目标剂量是维持INR 在2.0-3.0，并注意监测出血风险。直接口服抗凝剂(利伐沙班、阿哌沙班和达比加群等)在预防非瓣膜性房颤患者卒中和动脉血栓栓塞方面优于华法林[27]。

2.2.5 降纤治疗

有研究表明，纤维蛋白原能够独立预测未来缺血性卒中的风险[28]。You S 等[29]研究发现急性缺血性脑卒中患者高初始纤维蛋白原水平与功能预后不良之间有很强的相关性。一项纳入1332 例急性缺血性卒中患者的降纤治疗研究[30]发现应用降纤酶的降纤酶原多天给药方案可以改善急性缺血性卒中患者的功能，但其有效性和安全性有待进一步验证。对于高纤维蛋白原血症者可选用降纤治疗。目前常用的降纤制剂有降纤酶，巴曲酶等。

2.2.6 他汀类药物

研究证实，他汀类药物治疗可以减少首次和复发缺血性卒中的频率[31]。他汀类药物的治疗获益可能在很大程度上来自其降脂作用。实验研究表明，除降脂作用外，他汀类药物还具有抗炎、抗氧化、抗血栓和促进血栓溶解、上调内皮型一氧化氮合酶、稳定斑块、降低低密度脂蛋白氧化和血管生成等多种作用[32]。他汀类药物应作为动脉粥样硬化性脑梗死患者长期二级预防的药物。服药期间要注意患者可能出现他汀类药物肌肉相关症状、肝病以及糖尿病、认知障碍和出血性中风等不良反应风险[33]。目前临床常用的他汀类药物主要有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀等。

2.2.7 神经保护剂

当前神经保护剂的治疗靶点主要集中于兴奋性毒性、氧化和亚硝化应激以及炎症等方面[34]。近年来进行了大量基础和临床前研究，并取得了一些积极的成果。然而，这些药物的安全性和有效性在临床试验中没有得到证实，无法实现临床的转化[35]。

我国指南[2]目前并不推荐神经保护剂的常规应用，有依达拉奉、丁基苯酞等药物可在评估患者病情的基础上个体化应用。国外指南[23]也并不推荐使用神经保护剂。这在一定程度上限制了神经保护剂的临床应用。

3 小结

目前西医关于缺血性卒中的治疗近年来也取得了极大的进步，如静脉溶栓以及血管内治疗适应症以及时间窗的不断拓展，对缺血性卒中的治疗具有确切的作用，但仍有其局限性。中医药对缺血性卒中的治疗也具有一定的优势，目前已有多项研究[36-38]表明缺血性卒中的中西医结合治疗疗效优于单纯西医治疗，中西医结合治疗方法能够改善患者的症状及预后，且安全性较好。但中西医结合治疗方法仍需大样本多中心随机双盲对照试验进一步证实，以增加说服力，更好地应用于临床，造福于广大患者。