杨琳，杨志英

(上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科，上海 200011)

随着加速康复外科理念在髋、膝关节置换术中的普及和应用，优化尿路管理方案已成为围术期管理策略的共识[1]。术后常规留置尿管会增加尿路感染的风险[2]、不利于早期功能锻炼，从而延长住院时间、降低患者满意度，故不推荐常规安置尿管预防尿潴留[3-4]。调查研究发现，髋、膝关节置换术中不必要的留置导尿高达70%～81.7%，通过对影响术后尿潴留的相关因素进行干预，可提高不留置导尿的可行性和安全性[5-7]。但对于髋、膝关节置换患者留置导尿不可“一刀切”，如何筛选出需要计划性留置导尿的患者是关键。同时，临床中部分不留置尿管的患者可能在手术室或复苏室内因发生自主排尿污染手术部位敷料和床单位，增加潜在感染风险和额外护理负担，故有必要根据患者特征和手术情况等个性化实施尿路管理方案。我科在参考循证证据的基础上结合临床实际需求，设计并实施三种髋、膝关节置换患者的围术期尿路管理方案，并评价其应用效果，以期探索符合实际需求的尿路管理方案，为临床实践提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年5月至2019年10月我科行髋、膝关节置换术的患者为研究对象。纳入标准：拟实施人工髋或膝关节置换术的患者。排除标准：(1)入院时已留置尿管；(2)患有泌尿系统疾病或既往泌尿系手术史者；(3)病情危重患者。共纳入患者130例，其中男36例，女94例；年龄42～85岁，平均(66.11±9.44)岁；手术时长30～255 min，平均(119.23±41.89)min；根据尿路管理方案将患者分为三组，术中留置导尿管组10例，使用成人尿不湿组90例，无处理组30例。三组患者的一般资料、手术方式、手术时长情况见表1。

1.2 方法

1.2.1 尿路管理方案 综合相关指南、共识推荐和临床经验[1]，设置三类患者尿路管理方案。(1)术中留置导尿管组。共识推荐对手术时间短、术中出血少的患者不留置尿管[1]，结合我科临床情况，仅对实施同期双侧髋、膝关节置换术、关节翻修的手术患者常规留置导尿管。术后1 d进行夹管训练，反复2～3次后患者自觉有尿意时拔除尿管。(2)使用成人尿不湿组。根据我科医护临床经验，女性患者发生在手术室或复苏室期间的排尿较多，易污染伤口敷料和床单位，故排除留置导尿管患者后的女性患者均使用成人尿不湿。膝关节置换患者均在病房穿戴好成人尿不湿后进入手术室；髋关节置换患者因尿不湿覆盖部位(会阴部)与手术消毒范围重叠，成人尿不湿作为术中用物携带进入手术室，在手术结束骨科医生判断关节活动度后，由手术室医务人员辅助穿戴，转入麻醉苏醒室。患者术后由苏醒室转回病房时，护士记录成人尿不湿的使用情况并丢弃，指导患者尽早尝试使用便盆或尿壶床上排尿。(3)无处理组。其余患者不留置导尿管或使用尿不湿。

表1 三组尿路管理方案患者的基本情况

所有患者术前1 d均进行床上排尿练习，进入手术室前均排空尿液。手术采用全身麻醉，由同一组医护人员进行手术和围术期液体管理等。术后对所有患者及家属进行健康教育，患者清醒后可饮水，无呛咳时逐步进食，尽早尝试床上排尿并及时报告护士，部分患者需注意床上排尿时保持关节位置。对于未留置尿管患者和拔管后患者，每4个小时询问是否已排尿，对主诉有尿意但无法排尿、术后或尿管拔管后8 h尚未排尿的患者进行查体。查体视诊耻骨上方有凸起、触诊膀胱充盈有压痛、叩诊为浊音者，尝试热敷膀胱区及会阴部、听流水声诱导排尿，无效者进行留置导尿。若患者主诉发生尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿等症状，及时进行尿常规、中段尿标本培养等化验检查，判断是否发生尿路感染。

1.2.2 资料收集方法 自行设计资料调查表，调查表内容包括患者性别、年龄、手术方式、手术时长、尿路管理方案(术中留置导尿管、使用成人尿不湿、无处理)、尿不湿使用情况、术后泌尿系统并发症，其他特殊情况备注。尿不湿使用情况指手术室转运回病房时，护士观察并记录尿不湿上是否已有尿渍，用于判断患者是否已排尿；根据医生诊断填写术后泌尿系统并发症的发生情况，包括尿路感染、尿潴留。由研究者统一培训科内护士资料收集方法，调查表由研究者、责任护士、中夜班护士共同记录填写。

2 结 果

三组患者均未发生尿路感染。三组患者尿潴留总发生率13.08%(17/130)，其中导尿管组20.00%(2/10)，尿不湿组12.22%(11/90)，无处理组13.33%(4/30)，组间比较差异无统计学意义(χ2=0.481，P>0.05)。其中，成人尿不湿组中的4例患者为转运至病房时已有效使用但术后仍发生尿潴留，7例为佩戴尿不湿但未有效使用者发生尿潴留。成人尿不湿组患者中转运至病房时尿不湿已使用者22例，有效使用率24.44%。

根据患者尿路管理实际需求进行二次分组，将术中留置导尿组及术后发生尿潴留患者视为实际需求留置导尿组；实际有效使用成人尿不湿、排除术后发生尿潴留患者视为实际需求尿不湿组；其余患者视为实际无需处理组。比较实际需求分组患者的一般资料、手术方式、手术时长，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表2 尿路管理实际需求分组下的患者情况比较

3 讨 论

快速康复外科理念下，髋、膝关节置换患者的尿路管理方案值得不断探索优化，在保障安全、减少感染、提升患者体验和加速康复等目标间取得平衡。我科尝试综合循证证据和临床实践经验，形成了针对不同患者的尿路管理方案，取得一定效果。通过比较实践效果和临床需求间的差异，为进一步优化方案提供参考。本研究中，患者均未发生尿路感染，三组患者的尿潴留发生率差异无统计学意义(P>0.05)，提示髋、膝关节置换患者不常规留置导尿具有一定的可行性和安全性，与多项研究结果一致[5-6]。有研究发现关节置换患者留置导尿的尿路感染风险显著高于无留置导尿组，而两组在尿潴留发生率、手术持续时间、住院时间上无显著性差异，故建议患者无需常规留置导尿[8]。由加速术后康复协会发布的髋、膝关节置换术围术期护理共识中提出中度证据等级、强推荐的建议：不常规使用导尿管；使用导尿管时，应在患者能够排空后尽快将其拔除，最好在术后24 h内；建议扫描患者膀胱容量800 mL作为导尿阈值[9]。刘洪娟等[10]研究发现对于短期留置尿管(≤7 d)的患者不进行夹管训练、直接拔管可提高患者舒适度，未增加尿管重置风险，但可能延长首次排尿时间，安全性有待后续验证。本研究中，留置导尿的拔管前仍进行了夹管训练，并在术后24 h内拔管。膀胱容量扫描尚未作为我科临床常规使用，未来可进一步探索其价值，实现更精准的尿路管理。

有关髋、膝关节置换术患者尿路管理的研究，多报道术后发生尿潴留、尿路感染等情况，但对于术中、术后尿失禁鲜有报道。本研究中，24.44%佩戴成人尿不湿的患者在术后转运回病房前已发生排尿。分析原因，快速康复理念下禁食禁饮时间缩短，故术前饮水可能无法在入手术室前排尿时排空，且老年女性患者因生产损伤、激素水平下降等，尿道括约肌力量减弱，术中或麻醉复苏期可能发生尿失禁[11]。而在手术室、复苏室发生排尿，尿液会直接污染伤口敷料，增加伤口感染风险，且加重医务人员处理床单位等工作负担。佩戴使用成人尿不湿能有效避免排尿导致的伤口敷料、床单位污染等，且成本低，可作为非留置导尿患者的尿路管理方案。本研究中，除留置导尿者所有女性患者均使用成人尿不湿，结果发现，实际需求佩戴尿不湿的患者与无需处理患者的年龄、性别比较差异有统计学意义(P<0.05)。因此，可进一步聚焦成人尿不湿的适用人群，指导年龄70岁以上的女性患者佩戴或携带成人尿不湿。

研究表明，术后尿潴留的发生受多种因素共同影响，通常认为高龄、良性前列腺增生、夜尿次数多的患者为高危人群[7]。同时，麻醉方式的选择、手术时间的控制、围术期补液管理、术后镇痛效果、患者的体位和精神心理因素也可能影响尿潴留的发生[7]，临床中术前综合多项因素选择尿路管理方案便利性较差。本研究中，患者均采用全身麻醉，由同一医护团队进行围术期补液管理、镇痛方案的制定和术后体位指导，对部分影响因素进行了控制。本研究将术中留置导尿患者和术后发生尿潴留患者视为实际存在导尿需求的患者进行分析，需留置导尿的患者在手术时长上显著多于其他两组患者(P<0.05)，提示该类患者可通过术前评估、计划性留置导尿。手术时长与手术方案的制订密切相关，多数情况下可较准确地进行术前预测。本研究结果显示，可将手术时长作为尿路管理方案选择的依据，对双侧关节置换、关节翻修及因手术方案特殊性预计手术时长超过2 h的患者进行计划性留置导尿，具有较好的可行性。