王普石，于磊，宋红星，方秀统

(首都医科大学附属北京世纪坛医院脊柱外科，北京 100038)

足下垂的特点是脚踝背伸无力、向上移动困难和脚趾背伸困难。足下垂可由多种疾病引起[1-2]，其中腰椎退行性疾病(lumbar degeneration diseases，LDD)是导致足下垂最常见的病因。LDD包括腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄和腰椎滑脱，是导致腰痛和腿痛的常见病因。近年来有研究者认为足下垂是可能自然恢复的，即使是在椎间盘突出的严重神经缺陷的情况下，保守治疗也有一定的作用。足下垂的预后取决于病因，所以在制定治疗方案之前术者需要强调进行病史和神经系统检查的重要性[3]。保守治疗之外，手术治疗最终目的是为了缓解患者疼痛并改善行走步态，甚至对严重肌肉无力患者也有效[4]。有国外研究者认为，掌握手术时机也同样重要[5]。Nakashima等[6]研究者们认为在早期(垂足发生72 h内)实施手术，会明显改善LDD所致足下垂患者2年后的神经预后。然而，很少有报道研究并且分析腰椎退行性变导致足下垂患者术后预后与临床特点相关性。本研究对腰椎退行性疾病导致足下垂患者症状持续时间、术前胫骨前肌伸肌力量、年龄、性别等临床数据进行分析以确定以上因素是否与预后相关[3]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 作者分析了北京世纪坛医院脊柱外科2008—2018年所有腰椎退行性疾病手术患者，腰椎间盘突出患者1 229例，男723例，女506例；突出节段：L4～54 81例，L5S1551例，L4～S1197例；手术方式：椎管减压椎弓根螺钉内固定术656例，椎管减压术273例，微创手术300例。腰椎管狭窄患者646例，男304例，女342例；狭窄节段：L4375例，L5190例，L381例；手术方式：椎管减压椎弓根螺钉内固定术330例，椎管减压术316例。腰椎滑脱患者148例，男70例，女78例；滑脱节段：L585例，L440例，L323例；手术方式：椎管减压椎弓根内固定术。其中143例腰椎退行性疾病(腰椎间盘突出症76例，腰椎管狭窄症67例)导致足下垂的患者，男68例，女75例；年龄53～71岁，平均(60.0±1.5)岁；足下垂症状持续时间5～115 d，平均(20.6±5.01)d。

1.2 分组方法 143例患者根据患者术后胫骨前肌(tibialis anterior，TA)肌力恢复情况分为恢复组和未恢复组。TA的肌力用来量化足下垂的严重程度，应用手动肌力测试(manual muscle testing，MMT)检测TA的大小[7]。当TA的肌肉力量恢复到4或5级时，患者可以移动脚踝并达到相对正常步态，被认为恢复；≤3级被定义为未恢复。

1.3 入选及排除标准 入选标准：患者足下垂是由腰椎退行性疾病(腰椎间盘突出症患者、腰椎管狭窄患者)导致的，有明确的影像学证据、体征和临床表现。我们将通过MMT评定的TA肌力≤3级定义为足下垂。另外，由于测量胫骨前肌的肌力在临床上难以实现，而且胫骨前肌主要支配踝背屈，所以我们采用间接测量方法，通过直观测量踝背屈的力量来代替TA肌力[6](见表1)。排除标准：患者患有其他畸形或脊髓疾病(如脊柱侧凸)；骨折或接受过脊柱手术的患者；有大小便功能障碍的马尾综合征患者。

1.4 观察指标 收集患者年龄、性别、术前足下垂症状持续时间、术前及术后TA肌力等数据资料并进行统计学分析。使用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评定术前和术后腰痛和腿痛评分。术前及术后2周、1个月、3个月、6个月、1年和2年时应用MMT检查TA的肌力，直到肌力恢复到稳定。

表1 MMT评价表

表2 患者临床特点及预后影响因素的单因素分析结果(例)

2 结 果

143例中术前TA肌力分级为0、1、2、3级的患者分别有7例、22例、30例、84例。术后81例(56.64%)TA肌力恢复至4或5级，其中11例(7.70%)恢复至5级，70例(49.00%)恢复至4级；其余62例(43.30%)患者术后肌力≤3级。

根据MRI和CT结果，4例患者为3个节段受累(L3～4和L4～5和L5S1)，17例患者为2个节段受到影响，患者病变在L4～5和L5S1节段，122例患者1个节段受累，均为L4～5节段。L5神经根受压最常见(122例)，占总数的85.31%，其次是L5和S1神经根(17例，11.89%)，L4、L5和S1神经根(4例，2.80%)。所有患者术前均有明显的腰痛或腿部疼痛。术前腰痛和腿痛VAS评分0～10分，平均(5.4±1.6)分。2周后的随访时VAS评分为0～4分，平均(2.2±1.2)分。比较恢复组和未恢复组每个因素(足下垂症状持续时间、术前TA肌力、年龄、性别等)，结果显示两组的足下垂症状持续时间(P=0.017)，术前TA肌力(P=0.000)和受累节段(P=0.005)对预后有重大影响，差异有统计学意义(见表2)。

3 讨 论

腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症等腰椎退变性疾病常常导致腰骶部的神经根损伤，其中约2.10%～8.40%合并足下垂[1]。足下垂即患者坐位，两下肢自然悬垂，如见足处于跖屈位且完全不能主动背屈与内、外翻，则为足下垂。背屈肌无力的严重程度是定义足下垂的必要条件[2]。足下垂可以分为完全或部分下垂，可应用MMT分级标准更好的来定义足下垂并量化踝背屈的肌力程度[8]。

我们把测量踝关节背屈肌力3级或更低列入研究，区别外周神经病变引起的足下垂与腰部疾病引起的足下垂可能具有挑战性，特别是在老年患者中。测试踝关节反射是确定足下垂是由于腓神经病变还是由L5神经根病变引起的重要方法。如果足下垂出现神经根的症状，通常会伴随着明显疼痛和L5皮节区的麻木；如果它是神经源性跛行和椎管狭窄的一部分症状，通常伴有步行诱发的腿部麻痹。肌电诊断检查在临床影像不确定的鉴别诊断中是必不可少的。

2001年对984例椎间盘突出导致足下垂的手术病例调查研究中，83例患者呈现MMT≤2级[9]。2002年一项对116例腰椎间盘突出合并运动障碍接受了显微椎间盘切除术的患者调查中，术前67%的患者肌无力较轻(4级)，21%为严重(3级)，12%为非常严重(2级或1级)[10]。2008年对180例接受腰椎间盘切除术患者的调查中，约96例(53.3%)患者术前腿部肌肉无力[11-15]。由以上数据可以得出椎间盘突出患者导致的足下垂发生率较高。椎管狭窄通常会影响L4～S1水平，与L5神经根压迫相关的伸足母长肌无力是腰椎管狭窄最常见的运动功能缺陷类型。尽管如此，腰椎管狭窄住院患者出现严重的运动功能障碍，如足下垂并不常见。根据George等[13]的综述，在腰椎管狭窄症中踝关节背屈力弱(MMT≤3级)的总发生率从5.00%～12.00%不等。性别比例调查方面，腰椎间盘突出导致的足下垂患者多数在30～60岁之间，男性患者比女性患者更常见[12]。在腰椎管狭窄患者中，大多数患者年龄在50岁以上，男性和女性足下垂患者出现概率相同[13，15]。足下垂的发作既可以是急性的也可以是渐进性的，典型的患者在明显的足下垂症状出现之前几天或几周就有足部症状，也有的可能会突然出现足下垂症状。腰椎间盘突出症患者的足下垂一般是急性发作，大多数腰椎管狭窄患者足下垂是典型的缓慢进展[13]。在老年患者中渐进性发病更为常见。由于胫骨后肌和腓骨长肌也由L5神经根分别通过胫神经和腓骨神经支配，所以足下垂常伴随着发生足内翻和外翻乏力。L4～5节段(L5神经根)是引起足下垂的最常见的脊柱受累平面，其次是L5S1节段(L5S1极外侧椎间盘突出或椎间孔狭窄病例可压迫L5神经根，或者同时压迫L5和S1神经根)。L3～4平面或以上的病变偶尔会导致足下垂。McCulloch等[16]根据电刺激研究证明L5神经根支配胫骨前肌和足母长伸肌，但邻近的L4和S1神经根也支配这些肌肉。

本项研究的优势在于临床和影像学资料提供了腰椎退行性变引起足下垂的临床特征，以及几乎所有已知因素被纳入分析以确定哪个因素影响手术结果。81例(56.64%)患者术后的肌力恢复达到≥4级，62例患者(43.36%)术后的肌力未恢复(≤3级)。本资料数据分析显示患者的足下垂时间越短，术后TA肌力恢复效果更好，TA术前肌力较好和年龄较小者也会恢复的更好。在目前的研究中，在143例患者中有122例患者L5神经根受压，L5神经根受压是最常见的神经根(85.31%)，其次是L5和S1神经根受压(17例，11.89%)，L4和L5和S1神经根受压(4例，2.80%)。我们得出结论，L5神经根主要支配TA，此外L4和S1根也支配了这种肌肉，这些支持了McCulloch的研究。腰椎手术是一种治疗腰椎退行性疾病引起的足下垂的有效方法。本组资料中81例患者(56.64%)术后的肌力恢复达到≥4级，但是仍有62例患者(43.36%)术后的肌力未恢复(≤3级)，未恢复患者具有神经根压迫时间长、年龄大和多个节段受压等特点，导致受压神经根受损后的运动功能很难恢复。虽然没有关于非手术治疗腰椎疾病引起的足下垂的具体研究，但我们可以参考一般腰椎疾病引起的运动障碍的治疗和结果。尽管非手术方法如肌肉松弛剂、脊柱推拿等物理治疗和硬膜外类固醇注射被广泛用于神经根疾病的治疗，但是并没有发现它们能够有效治疗神经根受压引起的肌力减弱导致足下垂的症状[17]。本研究分析了143例患有腰椎间盘突出和椎管狭窄的患者，显示患者足下垂持续时间较短，术前肌力较好，受累节段较少等术后会有较好的恢复效果。本文为回顾性病例研究，所以存在数据资料获取难以采用盲法，难以遵循随机原则的缺点。另外，我们选取的研究对象是几种不同的病因导致的退行性变，所以患者同质化较弱，难以获取准确的临床数据及影像学资料。