徐文铭，余阗，蒋顺琬，姜劲挺，肖伟

(深圳市中医院骨科，广东 深圳 518000)

胫骨平台骨折是临床常见的膝关节内骨折，多为内、外翻暴力和纵向暴力所致，发病率约为全身骨折性损伤的1%[1-2]。及时复位骨折端，恢复关节面的平整和关节稳定性，最大程度保护软组织，避免相关并发症是胫骨平台骨折治疗的主要目的[3-4]。Schatzker Ⅲ型骨折的特点为外侧骨皮质完整，而平台中部存在压缩，常为较低能量损伤所致[5-6]。手术复位、内固定是Schatzker Ⅲ型胫骨平台骨折主要的治疗方法，但这种方法需充分暴露骨折端，软组织损伤较大，容易引起切口愈合不良等并发症[7]。随着微创外科理念的深入和关节镜技术的日益成熟，关节镜技术组织损伤小，并可直视骨折端，对骨折断端复位精准，且不需要切开关节囊，也避免了剥离过多的组织，在胫骨平台骨折的手术治疗中发挥着越来越重要的作用[8]。本研究与常规切开复位内固定做对照，旨在探讨关节镜下微创内固定治疗Schatzker Ⅲ型胫骨平台骨折的效果及对炎症因子的影响，为关节镜应用于Schatzker Ⅲ型胫骨平台骨折的手术治疗提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院骨科2016年1月至2019年5月期间收治的60例胫骨平台Schatzker Ⅲ型骨折患者，按照随机数字表法分为2组，每组30例。治疗组男21例，女9例；年龄21～68岁，平均(36.8±8.9)岁；受伤原因：高处坠落伤12例，交通事故伤18例；受伤至入院时间(2.1±0.6)d；受伤至手术时间(9.4±3.6)d；骨折位于左膝13例，右膝17例。对照组男22例，女8例，年龄19～67岁，平均(36.3±9.2)岁；受伤原因：高处坠落伤11例，交通事故伤19例；受伤至入院时间(2.3±0.6)d；受伤至手术时间(9.7±3.4)d；骨折位于左膝15例，右膝15例。两组年龄、性别、受伤原因、受伤至入院时间、受伤至手术时间及受伤部位等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：(1)年龄18～70岁；(2)经高年资影像科医师和骨科医师确诊为胫骨平台Schatzker Ⅲ型骨折；(3)闭合性骨折，受伤至手术时间<2周；(4)自愿参加本研究，并签署协议书。排除标准：(1)患肢有骨折史和手术史；(2)病理性骨折；(3)合并侧副韧带、交叉韧带和半月板撕裂或神经、大血管损伤。(4)存在手术或麻醉禁忌证；(5)心肝肾等脏器功能不全或神经精神系统疾病；(6)患肢存在脑血管疾病后遗症。

1.3 方法 治疗组予以关节镜下微创内固定手术治疗。麻醉成功后，患者取仰卧位，扎止血带，常规消毒，铺无菌手术单，于关节间隙水平，髌韧带内侧和外侧做0.8 cm长的横切口，注水后插入关节镜系统，首先探查骨折移位情况和关节面情况，确定半月板和交叉韧带无损伤，清除关节内软骨、游离骨片、滑膜组织和积血等。经胫骨定位器置于塌陷骨折区域，并于胫骨平台下方置入导针，选择合适的空心钻头沿导针方向扩大胫骨通道，在关节镜的监视下，应用植骨棒向上锤击骨折块，使之上抬复位，关节面恢复平整，缺损区域植入自体骨或人工骨，克氏针临时固定。胫骨平台外侧做小切口，选择合适的锁定钢板、螺钉进行牢固内固定，之后撤出关节镜，生理盐水反复冲洗创面，逐层缝合，无菌敷料包扎，手术结束。

对照组予以切开复位内固定手术治疗。麻醉成功后，于胫骨近端前外侧做15 cm长切口，逐层切开皮肤和皮下组织，切开关节囊，充分暴露塌陷的胫骨平台关节面，将关节腔内积血清除，生理盐水反复冲洗，之后用骨剥离器撬拨复位塌陷的胫骨平台，克氏针临时固定，骨缺损区域植入自体骨或人工骨，锁定钢板、螺钉内固定，生理盐水反复冲洗创面，逐层缝合，无菌敷料包扎，手术结束。

术后抬高患肢，膝关节呈伸直体位，密切观察患肢末端血运和皮肤感觉，常规予以预防感染、消肿止痛、促进骨质愈合、补液及营养支持等治疗，并予以下肢的主动和被动锻炼。

1.4 观察指标

1.4.1 手术相关指标 比较两组手术时间、术中出血量、术后引流量、术后负重时间、术后住院时间和骨愈合时间(骨愈合的评价标准[9]：骨折区域无压痛和纵向叩击痛，DR片显示骨折线模糊，并有连续性骨痂通过)。术中出血量评估：术前将无菌纱布称重，术后将纱布再次称重，所得差值即为纱布失血重量，失血重量/1.05=失血毫升数，纱布失血毫升数+吸引瓶中血液量即为该患者失血毫升数。

1.4.2 血清炎症因子水平 于术后3 d、6个月、12个月时分别抽取两组上午空腹静脉血，高速离心后分离血清，应用酶联免疫法测定血清白细胞介素(interleukin，IL)-6、IL-1β和肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor，TNF)-α水平。操作过程均严格按照试剂盒说明书进行。

1.4.3 膝关节功能评价 术后6个月、12个月评价两组患者进行膝关节功能恢复情况，评价标准应用Lysholm功能评分[10]，包括疼痛(0～25分)、肿胀(0～10分)、跛行(0～5分)、爬楼梯(0～10分)、下蹲(0～5分)、支撑(0～5分)、交锁(0～15分)、不稳定(0～25分)8个方面，评分越高表示关节功能越好。

1.4.4 并发症发生情况 近期并发症(术后30 d内评估)：切口感染、关节感染、皮肤坏死等；远期并发症(术后12个月内评估)：延迟愈合、关节僵硬等。

2 结 果

2.1 两组手术相关指标比较 治疗组术中出血量、术后引流量均少于对照组(P<0.01)，术后住院时间、术后负重时间、骨折愈合时间均短于对照组(P<0.05)，差异均有统计学意义，两组手术时间差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.2 两组术后血清炎症因子水平比较 术后3 d、6个月治疗组血清IL-6、IL-1β、TNF-α水平均低于对照组(P<0.01)，差异均有统计学意义。术后12个月两组血清IL-6、IL-1β、TNF-α水平差异均无统计学意义(P>0.05，见表2)。

2.3 两组Lysholm膝关节功能评分比较 术后6个月时治疗组疼痛、肿胀、下蹲评分均高于对照组(P<0.01)，差异均有统计学意义；两组跛行、爬楼梯、支撑、交锁、不稳定评分差异无统计学意义(P>0.05)，术后12个月两组Lysholm膝关节功能各项评分差异均无统计学意义(P>0.05，见表3)。

表1 两组手术相关指标比较

表2 两组术后3 d、6个月、12个月血清炎症因子水平比较

表3 两组术后6个月、12个月时Lysholm膝关节功能评分比较分)

2.4 两组并发症比较 治疗组近期并发症、远期并发症发生率均低于对照组(P<0.05)，差异均有统计学意义(见表4)。对照组2例关节感染患者予以抗炎治疗后缓解。

2.5 典型病例 36岁男性患者，创伤后右膝部疼痛、功能障碍入院，诊断为胫骨平台Schatzker Ⅲ型骨折，行关节镜下微创内固定手术治疗，6个月复查可见骨折基本愈合，患者功能康复满意(见图1～4)。

表4 两组术后并发症发生情况比较(例)

图1 术前DR片示胫骨平台Schatzker Ⅲ型骨折 图2 术中关节镜下大体照 图3 术后2 d DR片示骨折复位满意 图4 术后6个月DR片示骨折基本愈合

3 讨 论

胫骨平台骨折由复杂的内、外翻暴力撞击或坠落所致，也是临床常见的下肢骨折之一，临床主要表现为患肢的疼痛、肿胀、功能障碍和一定程度的膝关节失稳，可伴有半月板、韧带和软骨损伤[11-12]。Schatzker Ⅲ型是胫骨平台骨折常见类型，主要特点为胫骨平台中部压缩，外侧骨皮质完整，且多为低能量损伤，并发半月板、韧带损伤比例较低。作为一种复杂关节内骨折，Schatzker Ⅲ胫骨平台骨折治疗的主要治疗原则是解剖复位、坚强内固定和早期功能锻炼。手术切开复位、内固定是Schatzker Ⅲ胫骨平台骨折常用的手术方式，但需广泛分离软组织，切开关节囊，组织损伤较大，容易产生术后组织黏连和皮肤瘢痕，也不利于术后关节功能的恢复[13]。近年来，微创理念逐渐引入四肢骨折手术治疗中，关节镜下关节面复位经皮接骨板内固定技术逐渐在胫骨平台Schatzker Ⅲ型骨折的治疗中应用。本研究发现治疗组术中出血量、术后引流量均少于对照组，术后住院时间、术后负重时间、骨折愈合时间均短于对照组，术后近、远期并发症发生率均低于对照组。关节镜下微创内固定手术无需大范围剥离软组织，并可全面观察、处理关节腔内损伤，且术野暴露更为清晰，有利于骨折端的解剖复位，不仅大幅度减少了手术创伤，降低了术中出血量和术后引流量，缩短了术后住院时间，同时较小的创伤有利于术后早期负重功能锻炼，促进了骨折的愈合，缩短了骨折愈合时间，降低了术后并发症的发生[14]。

本研究还观察了术后6个月、12个月两组膝关节Lysholm评分情况，发现术后6个月治疗组疼痛、肿胀、下蹲方面评分均优于对照组，关节肿胀是滑膜增生性炎症的表现，滑膜炎症造成关节液大量聚集；关节软骨磨损、退化可促进滑膜炎症的形成，并可导致关节疼痛、下蹲困难；关节腔内游离体及碎裂的骨软骨、血肿机化、瘢痕纤维化均可导致关节腔内撞击，游离体的物理性卡压也可导致活动时关节疼痛[15-16]。本研究术后6个月时疼痛、肿胀、下蹲评分较低的原因可能与对照组关节腔损伤处理不充分有关，血肿吸收困难、游离体的卡压、骨折的复位不良对关节功能产生影响。因此，对于采用切开复位内固定手术患者需更彻底关节腔冲洗，更严密处理出血点，必要时扩大切口以更清晰观察关节面复位情况，彻底清理碎裂的软骨，避免创伤性滑膜炎，减少术后关节腔积血，改善关节功能。术后12个月两组膝关节各项评分差异不大，可能与随着时间的延长，关节腔内血肿、游离体逐渐吸收有关[17]。

研究表明，机体遭受创伤刺激后，体内的炎症因子会大量分泌，使局部产生炎性症状和功能损害[18]，胫骨平台骨折的膝关节内存在明显的炎症反应，关节腔内IL-6、IL-8、IL-1β、TNF-α等炎症因子含量较健侧显著升高[19]。上述炎症因子是机体炎症反应的直接体现，陈刚等[20]的研究发现，术后3 d血清IL-6、IL-1β、TNF-α水平是胫骨平台Schatzker Ⅲ型骨折术后膝关节功能预后的独立预测因素。本研究发现术后3 d治疗组血清IL-6、IL-1β、TNF-α水平显著低于对照组，提示关节镜下微创内固定可减轻术后炎症反应，有利于膝关节功能的恢复。本研究显示术后6个月两组上述炎症因子水平仍处于较高水平，而术后12个月均明显降低，组间差异也无统计学意义，提示术后6个月还应积极关注炎症因子的变化情况，同时，术后经过积极的康复训练有利于降低炎症因子含量，改善关节功能。

综上所述，关节镜下微创内固定可减少术中出血量和术后引流量，缩短术后住院时间、术后负重时间和骨折愈合时间，减少术后并发症，降低炎症因子水平，改善膝关节功能，治疗Schatzker Ⅲ型胫骨平台骨折效果显著。本研究也存在一定不足之处，如术后炎症因子含量与Lysholm膝关节各项评分的相关性未做进一步探讨，伤后手术时间对于炎症因子的影响以及术后膝关节功能的影响也需要增加样本量进一步分析。