宗明珠 李斌（通讯作者）

（1 南京医科大学附属淮安第一医院肿瘤内科 江苏 淮安 223300）

（2 南京医科大学附属淮安第一医院培训处 江苏 淮安 223300）

近年来，恶性肿瘤的发生率逐渐上升，肿瘤内科收治的患者也逐渐增多[1]。肿瘤内科患者的诊治效果在一定程度上取决于主治医师的诊疗水平。规范化培训一种系统的、标准的、同质化的培训，对于培养临床高层次的医师，提高质量极为重要。恶性肿瘤诊治以个体化治疗为目标，多学科参与[2]，以期每个案例都能得到最佳的治疗，改善患者的预后，这对肿瘤教学提出了巨大的挑战。以病例为基础的教学是以病例为先导，以问题为基础，引导学生发现问题、解决问题的一种教学方法[3]。本研究选于2018 年度、2019 年度分别在我院肿瘤内科规培的30名、32 名住院医师为研究对象，探讨以病例为基础的教学方法在查房教学中的应用效果，报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年度在我院肿瘤内科进行规培的30 名住院医师为对照组，2019 年度在我院肿瘤内科进行规培的32 名住院医师为观察组。纳入标准：（1）自愿参与研究；（2）普通高考入学，全日制临床医学专业毕业；（3）能够按时参加临床实践培训；（4）规培时间≥3 个月；排除终止规培、或其他原因未完成研究者。对照组中男13 名，女17 名。年龄26.45±4.21 岁。学历：本科9 名，硕士19 名，博士2 名。观察组中男16 名，女16 名。年龄26.45±4.21 岁。学历：本科12 名，硕士17 名，博士3 名。两组住院医师的一般资料差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

对照组在查房中采用传统教学模式。观察组在查房中采用以病例为基础的教学方式，内容如下：

1.2.1 传统教学方法 查房前3d 带教老师将查房案例告知规培住院医师，让其充分准备，查阅资料复习、了解病史。查房时带教老师以教授为中心，详细分析案例所患疾病的诊断、鉴别诊断、疾病发生机理（致病因素）、治疗计划、预后等。住院医师认真听课，并做详细的记录。

1.2.2 以病例为基础的教学 带教老师选取肿瘤内科常见病的真实病例，将病例所涉及问题于查房前留给规培住院医师提前预习，认真准备，熟悉案例。以乳腺癌为例，提出的问题——乳腺癌的诊断、患者乳房外形的改变、诊断方法、诊断标准、临床上治疗方法、预后等。带教老师所带小组学生集体讨论分析案例，明确所要解决的问题，针对病例得出正确的诊断并制定合理的治疗计划。在查房的过程带教老师检查住院医师的预习情况，围绕案例所患疾病的诊断、诊断思路、疾病发生机理、治疗计划、预后等进行讨论，带教老师进行提问，住院医师回答。鼓励其积极参与讨论和提问，充分表达自己的见解。带教老师按照住院医生的汇报情况指出存在的问题，最后进行总结，归纳学习重点和难点。小组成员根据之前制定的诊断和治疗计划进行修正，团队分享学习成果。

1.3 观察指标

1.3.1 出科考核成绩 由教学部统一出题，包括肿瘤内科理论知识闭卷考试和临床技能四项。其中理论知识内容包括选择题（20 分）、简答题（30 分）、病例分析题（50 分），满分为100 分，分数越高说明掌握程度越好。临床技能四项分别为床边病史采集、体格检查、病例分析以及临床操作[4]，每项的满分均为100 分，考核临床操作技能时选择实际肿瘤内科常见病例，考核标准按照江苏省住院医师规培结业综合考核要求。

1.3.2 教学方法的满意度 于规培结束后采用《教学满意度调查问卷》对住院医师进行调查，内容包括思维提高、自学能力提高、学习积极性增加、解决问题能力提升、疾病认知程度增加、教学整体过程6 个方面，每个方面分为很满意、满意、一般、不满意四个选项，其中很满意和满意计入满意度。

1.4 统计学处理

2.结果

2.1 两组住院医师出科考核成绩比较

观察组在理论知识、病史采集、病例分析、体格检查、临床操作方面的成绩均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组住院医师出科考核成绩比较（±s，分）

表1 两组住院医师出科考核成绩比较（±s，分）

项目 观察组（n=32） 对照组（n=30） t 值 P 值理论知识 91.45±3.84 85.38±4.58 5.668 0.000病史采集 89.43±3.37 84.21±3.14 6.299 0.000病例分析 88.79±4.86 85.23±5.12 3.598 0.001体格检查 90.17±3.85 86.46±4.83 3.355 0.001临床操作 90.83±3.86 88.29±3.37 2.752 0.008

2.2 两组住院医师教学满意度比较

观察组在思维提高、自学能力提高、学习积极性增加等教学满意度方面均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组住院医师教学满意度比较[n（%）]

3.讨论

规培阶段是培养住院医师理论联合实际能力、动手操作能力的重要阶段。传统的查房带教模式目标化、规范化程度不高，以教师讲解和示教为主，学生处于一个被动的位置，导致学员水平良莠不齐[5]。恶性肿瘤患者的病死率高居第一，如何提高规培住院医师的培训效果，提升恶性肿瘤患者的诊疗水平，是值得研究的课题。近年来，有研究证实[6]，以病例为基础的教学有利于培养住院医师的实际临床思维能力，提高培训成效。

本研究结果显示，与传统教学模式相比，以病例为基础的教学在教学查房中的应用能够显著提升规培住院医的出科理论考核成绩和临床技能（P＜0.05）。研究认为，以病例为基础的教学是“教”与“学”的完美结合，有利于培养真正的临床应用型医生[7]。该教学模式是问题教学及案例教学的结合，借助真是病例进行实实在在的临床查房，通过收集资料、案例分析、组内共同讨论等方式寻找解决问题的方法，有助于将理论知识应用到临床实践中去，提高了理论联系实际的能力。在查房过程中让学生参与诊疗过程，提高了临床技能。

本研究结果还显示，以病例为基础的教学在教学查房中的应用还显著提高了规培住院医对教学的满意度（P＜0.05）。带教老师通过引导住院医学习病例，能够充分调查其主动性和积极性，进而促进其推理以及临床决策能力的提升。规培住院医在学习的过程中临床思维能力得到了充分的锻炼，自学能力得到提高，进而教学满意度高。值得注意的是，目前以病例为基础的教学方法关于病例选择的要求和分类尚无统一的标准[8]，带教老师在选择病例时需要精心挑选标准案例，以确保高质量的学习效果。

综上所述，以病例为基础的教学方式能够提高肿瘤内科查房教学的效果和规培住院医师的教学满意度，值得在查房教学中应用。